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医路相伴，成就大医
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01 第一次入院
病例资料
患者女性，57岁，反复间断胸闷，胸痛3天。
2型糖尿病17年余，阿卡波糖（50mg po tid）+胰岛素（重组甘精胰岛素注射液 18IU 皮下注射 睡前）。
入院查体：心率70次/分，血压115/67mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音；双下肢无浮肿。
心电图及心脏超声：
肌钙蛋白明显升高：
入院诊断
冠心病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
Killip Ⅰ级
2型糖尿病
胸痛时间轴
第一次冠状动脉造影
左主干（-）；
前降支近段狭窄80%，中段狭窄95%；
回旋支远段狭窄99%；
右冠脉中段狭窄50%。
处理策略
此次罪犯血管考虑回旋支，先行回旋支冠脉血运重建术。
控制血糖、血脂等高危因素后，择期行前降支血运重建术。
治疗过程
回旋支植入2.5×18mm支架。
出院用药
阿司匹林肠溶片 100mg qd
氯吡格雷片 75mg qd
阿托伐他汀钙片 20mg qn
依那普利片 10mg qd
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd
麝香保心丸 45mg tid
重组甘精胰岛素注射液 18U 22:00 皮下注射
西格列汀 1片 qd
阿卡波糖片 50mg tid
02 第二次入院
实验室检查：
复查冠状动脉造影（没有说明距离上次介入时间）
患者症状好转，决定先复查冠脉造影检查。
上次介入手术后右侧桡动脉搏动弱，穿刺困难。
穿刺右侧远段桡动脉成功。
超滑导丝推送困难，PTCA导丝引导下送Tig管。
前降支血流缓慢。
前降支血流中断。
病情变化
患者出现心脏停搏、抽搐后意识丧失；
心脏按压、气管插管、呼吸球囊辅助通气；
肾上腺素、去甲肾上腺素等药物；
心脏停搏—室颤—除颤—短暂窦律—停搏—室颤……；
Tig管被“咬住”。
立即在Tig管内送Sion blue至LAD远端，沿Sion blue导丝送入2.0×20mm球囊在LAD闭塞段以8atm行球囊扩张。
同时进行右侧股动脉穿刺，6F动脉鞘管，JL 3.5指引导管；Sion blue导丝，2.0×20mm球囊扩张；在短暂窦律期间前降支植入2.5×36mm支架。
室速—室颤……
胺碘酮、利多卡因等药物维持下频发室早、短暂室速；
无自主呼吸—呼吸机辅助呼吸；
双侧瞳孔对光反射欠灵敏；
小剂量去甲肾上腺素维持下血压120/70mmHg左右；
护送至CCU，经积极治疗12小时后生命体征平稳，脱离呼吸机，拔除气管导管。
03 第三次手术过程（没有说明具体时间）
3.0×10mm非顺应性球囊扩张前降支支架内后扩张。
04 问题
LAD闭塞原因？
不稳定斑块破裂？
继发性冠状动脉夹层？
桡动脉内膜片脱落？
Tig导管内血栓形成？
05 总结与思考
① 高流速的造影剂冲击、导管与冠脉口不同轴均可导致夹层形成或斑块破裂；
② 术中充分肝素化、导管室常规ACT检测；
③ 识别高危夹层病变：严重扭曲成角病变（＞45°）、弥漫长病变严重狭窄、严重钙化病变、偏心性病变、慢性闭塞病变；
④ 桡动脉穿刺困难或桡动脉痉挛时应选择其他路径。
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