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医路相伴，成就大医
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我在查房时，看见小伊一直在跟一名患者沟通。查房结束后，我问她怎么了，小伊感叹到：“又收了一个长病程的糖尿病患者。而且患者家属跟我抱怨，说这个药也吃了，那个药也吃了，可血糖还是降不下来。真是令人头疼！”
01.病程长达13年的降血糖“困难户”
作为一名长期从事内分泌科临床工作的医生，我深知，对于一位病程较长的糖尿病患者而言，血糖控制如果想达到理想水平，的确存在难度，并且相对来讲，这样的患者血糖波动的幅度往往还较大。
看着小伊眉头紧皱的样子，我决定亲自管一管这位患者。我问小伊：“患者现在是什么情况？检查结果出来了吗？”
小伊向我简单地描述了一下这位患者的情况：
“患者女性，52岁，13年前外院确诊为2型糖尿病，曾口服二甲双胍、阿卡波糖（拜糖平）、格列美脲等口服药物，3年前开始接受胰岛素治疗。前日到我院就诊，体格检查发现四肢末端麻痛，双目视物不清。皮下注射门冬胰岛素（诺和锐30）早26u/晚22u，利格列汀5 mg每日一次治疗。血糖控制依然不佳，为求系统诊治入我院治疗。”
听完小伊的陈述，再看看患者和围坐在病床边的家属愁眉苦脸的样子，我预感到，我们这是又遇到了一位降血糖的“困难户”！
看来，这位患者因为长期血糖控制不佳，已经出现了周围神经病变和视网膜病变等糖尿病并发症。而且，胰岛素联合DPP-4抑制剂（利格列汀）依然没能有效控制住血糖，说明患者病情的确复杂。
02.院内胰岛素强化也“败下阵来”
我翻看了患者的检查报告，进一步跟小伊了解了这位患者的情况。果不其然，这位患者同时伴有多种并发症和合并症。从大血管并发症到小血管并发症，从颈动脉斑块到下肢动脉斑块，从糖尿病视网膜病变到糖尿病肾病，还有严重高血压、高血脂、脂肪肝、代谢综合征等，这位患者居然全“占”了！
我让小伊将患者的检查结果好好汇总整理在病例里。她递给我一份这样的描述：
患者入院后接受理化检查：血糖空腹9.2 mmol/L，早餐后16.4 mmol/L，TG 2.2 mmol/L，AST 62 mmol/L。HbA1c 9.6%。C肽0‘（1.26）、30’（1.28）、60’（2.23）、120‘（2.76）、180’（2.54）。尿微量/尿肌酐：246，尿常规：蛋白2+。下肢动脉彩超显示双下肢动脉硬化斑块形成。颈动脉彩超显示颈动脉硬化斑块形成。神经传导速度提示双下肢感觉神经传导速度下降50%，运动神经传导速度下降70%。彩超肝胆脾显示中度脂肪肝。眼底检查糖尿病视网膜病变双眼Ⅱ期。
根据检查结果，诊断患者为：糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病并下肢动脉硬化症，糖尿病并颈动脉硬化症，糖尿病视网膜病变（双眼Ⅱ期），代谢综合征。高血压3级，极高危。血脂异常症。
由于患者血糖水平较高，且属于高危人群，所以入院时小伊给患者处方了胰岛素强化治疗，胰岛素每日剂量58.4u。然而，随着几天的治疗，患者的血糖并没有如预期那般的降下来，而患者家属的表情也越来越凝重……每当与患者和其家属的目光相碰时，我都能感觉到他们眼中流露出来的求助和渴盼的神情，我暗下决心：无论如何，也要把患者的血糖降下来！
03.重拾信心，我给患者加用了西格列汀
我重新翻阅了患者的病历，再次分析了这几天的检查结果及近几日的血糖监测情况。我发现，虽然从治疗思路上讲，胰岛素强化治疗是正确的，但不能因为入院前口服过很多降糖药就忽略了胰岛素同口服药的联合。虽然入院前患者服用利格列汀的效果并不好，但是，在所有DPP-4抑制剂中，降糖效果最为显着的是西格列汀，关于这一点，指南中也有明确的推荐。
于是，在我的建议下，小伊修改了医嘱：胰岛素总量58.4u不变，同时加用西格列汀100 mg每日。我嘱咐小伊要随时检测血糖，根据患者的血糖情况随时调整胰岛素的剂量。
在第7天查房时，小伊特兴奋的告诉我，患者血糖从联用西格列汀后的第四天，已经逐渐稳定并达标，而且胰岛素的剂量已经减少至36u。患者家属的脸上也终于浮现出了放松的神情。
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