JAMA：恶性贫血-案例报道

患者女，25岁，疲劳、体重下降3周。

既往有缺铁性贫血和甲状腺功能减退症。

近期患者因甲状腺功能减退症入院，辅助检查：TSH  209.1 µIU/mL (0.4-4.0 µIU/mL)，游离甲状腺素 0.4 ng/dL (0.7-1.5 ng/dL)，WBC 3800/µL，PLT 158 ×10³/L，Hb 6.9 g/dL，MCV 107 μm³。患者开始服用左旋甲状腺素钠片，此外没有服用其他药物。

此次就诊患者生命体征和查体均未见明显异常。辅助检查：TSH 31.4 µIU/mL，游离甲状腺素 0.7 ng/dL，WBC 2600/µL，PLT 86 ×10³µL，Hb 6.3 g/dL，网织红细胞计数 3.1%，MCV 106 μm³，LDH 3116 U/L(0-271)，结合珠蛋白
 ＜  8 mg/dL(30-200)，维生素B12 1313 pg/mL (200-933)，叶酸 ＞ 25 ng/mL(>5.9)。外周血涂片和骨髓活组织检查分别见图A和B。



图A：外周血涂片可见小红细胞、巨红血球、泪滴细胞，中性粒细胞减少和血小板减少；有核细胞的中心是一个含有Howell-Jolly小体（染色质小体）的骨髓巨幼红细胞。



图B：骨髓活检显示红系明显增生伴巨幼红细胞变化，包括异步核、胞质成熟、核出芽和多核。

诊断：恶性贫血。

接着查患者血清MMA为2.33 μmol/L (<0.40)，且内因子抗体检测呈阳性。

治疗：联合肠外和口服维生素B12替代治疗。

患者的临床症状渐得到改善。2个月后辅助检查：Hb 11.0 g/dL，WBC 4.2 K/μL，PLT 366 K/μL，MCV 78 fL，LDH在正常范围内。患者继续口服维生素B12和左旋甲状腺素钠片。

在美国恶性贫血发生率约为50/100 000 - 400/100 000，是维生素B12缺乏症最常见的原因。恶性贫血与其他自身免疫性疾病相关，包括Graves病和1型糖尿病，此外，在欧洲北部和非洲血统的人中，恶性贫血在老年人中更常见。

维生素B12对正常造血细胞的成熟是必不可少的。骨髓中红细胞成熟障碍会导致巨幼红细胞性贫血；严重不足时，白细胞和巨核细胞破坏髓内溶血导致高LDH水平、低蛋白水平和全血细胞减少。一般对恶性贫血的治疗采用肌注维生素B12，因为口服效果疗效慢。
 
原始出处：

McMahon B, Kamath S,Pancytopenia in a Patient With Hypothyroidism.JAMA. 2016 Apr 19;315(15):1648-9. doi: 10.1001/jama.2016.2155.