JAMA Netw Open：腹腔镜全胃切除+保脾的脾门淋巴结切除（LSTG）治疗局部晚期近端胃癌的疗效：CLASS-04

胃癌是全球常见恶性肿瘤和致死原因之一。胃癌倾向于转移，并且近端胃癌的发病率逐步上升。根据日本胃癌协会意见，局部晚期上三分之一胃癌（AUTGC）建议全胃切除+D2淋巴结切除术。但是脾门淋巴结（LN-10）是否应该包含在D2切除范围内，以及LN-10是否对患者的预后有影响尚有争议。既往前瞻性研究通过脾切除达到LN-10切除，但是并不影响预后，并且术后并发症增加。腹腔镜技术用于胃癌治疗安全可行。也有单中心的研究表明腹腔镜保脾的脾门淋巴结切除是可行的。但是缺乏高质量的临床证据。因此，来自福建医科大学附属协和医院团队领衔开展了一项前瞻性多中心研究CLASS-04，目的是探索在局部晚期近端胃癌（AUTGC）中，腹腔镜全胃切除+保脾的脾门淋巴结切除（LSTG）的长期疗效以及脾门淋巴结（LN-10）转移对患者预后影响。相关结果发表在JAMA Network Open杂志上。

CLASS-04是在中国19家中心进行的前瞻性、多中心、单臂研究。纳入2016年9月1日至2017年10月31日期间诊断为T2/T3/T4a，无远处转移的上上三分之一胃癌（AUTGC）患者。最后随访时间为2020年12月31日。主要研究终点为3年总生存期(OS)和无病生存期(DFS)。多因素分析用于探讨LN-10转移与生存的相关性。

共有246例(平均[SD]年龄60.1[9.4]岁;197例(80.1%)男性)患者被纳入治疗意向分析。至于临床TNM分期，14例(5.7%)患者为I期，104例(42.3%)患者为II期，128例(52.0%)患者为III期。

平均(SD)切除LNs数为42.1(16.2)，19例患者发生了LN-10转移。LN-10转移率(7.7%)高于LN-5(3.7%)、LN-6(4.5%)、LN-11d(6.5%)和LN-12a(1.6%)转移率。共有223名患者(90.7%)的肿瘤位于非胃大弯，182名患者(74.0%)在术后接受了辅助化疗。早期并发症发生率为14.2%，其中局部并发症占8.5%，全身并发症占6.9%。

中位随访36.0个月(IQR,35.0-37.3个月)，45例患者死亡。所有患者的3年OS率为79.1%(95%CI,74.0%-84.2%)， 3年DFS率为73.1% (95%CI,67.4%-78.8%)。病理I期患者的3年OS率为97.4%，II期患者的3年OS率为89.0%，III期患者的3年OS率为67.4%。病理I期患者的3年DFS率为97.4%，II期患者为84.5%，III期患者为58.8%。

                           OS和DFS

55例患者出现复发。最常见的是腹膜复发(7.3%)，而局部复发的发生率为3.3%，远处转移的发生率为4.1%，多部位转移的发生率为5.7%。LN-10切除3年治疗价值指数为4.5，高于部分D2 LN组的LN-5(2.1)、LN-6(2.5)、LN-11d(4.1)、LN-12a(0.4)切除。

                  复发类型

LN-10转移患者的3年OS和DFS率明显低于非LN-10转移患者(3年OS,63.2% vs 80.4%;P =0.001; 3年DFS,47.4%vs75.3%;P <0.001)。

                 LN-10转移或非转移的OS和DFS差异

但因素分析发现LN-10转移与较差的预后相关(OS: HR=3.06; 95%CI,1.50-6.26;P = .002; DFS:HR=2.70;95%CI,1.38-5.29; P = .004)。进一步多因素分析证实，LN-10转移是OS (HR=2.38;95%CI,1.08-5.25;P =0.03)和DFS (HR=2.28;95%CI,1.12-4.63;P =0.01)不良独立预后因素。并存疾病（≥≡）也是OS(HR,2.58;95%CI, 1.45-4.58; P < .001) 和DFS (HR, 2.35; 95% CI, 1.39-3.96; P =0.001)的独立预后因素，还有TNM III期 (OS:HR,3.95;95%CI,1.91-8.18;P<0.001;DFS:HR,3.47;95%CI,1.83-6.56;P<0.001)以及辅助化疗(OS:HR,0.29;95%CI,0.16-0.53;P < .001; DFS:HR=0.37;95%CI,0.21-0.64;P <0.001)。

LN-10转移患者术后3年的复发率显著高于LN-10非转移患者(42.1%vs20.7%;P =0.03)，尤其在多部位转移患者(21.1%vs4.4%;P =0.01)。然而，在其他复发模式中，两组相似。

19例LN-10转移患者中，临床II期16例，III期3例，其中14例(73.7%)接受辅助化疗，5例(26.3%)拒绝进一步治疗。接受辅助化疗的LN-10转移患者的长期生存显著优于未接受辅助化疗的患者(OS:HR=0.07; 95%CI,0.01-0.37;P = .002;P =0.003)。与未发生LN-10转移的患者类似(OS:HR=1.05;95%CI,0.33-3.37;P =0.94;DFS:HR,1.50;95%CI,0.60-3.74;P =0.39)。

综上，研究表明，对于AUTGC患者，腹腔镜全胃切除+保脾的脾门淋巴结切除（LSTG）治疗有长期临床疗效。LN-10转移患者预后较差并且容易复发。

原始出处：

Zheng C, Xu Y, Zhao G, Cai L, Li G, Xu Z, Yan S, Wu Z, Xue F, Sun Y, Xu D, Zhang W, Wan J, Yu P, Hu J, Su X, Ji J, Li Z, You J, Li Y, Fan L, Lin J, Lin J, Li P, Huang C. Outcomes of Laparoscopic Total Gastrectomy Combined With Spleen-Preserving Hilar Lymphadenectomy for Locally Advanced Proximal Gastric Cancer: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Dec 1;4(12):e2139992. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.39992. PMID: 34928353.