【衡道】1例疑难骨结核病例的警示

结核病是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染病，除指甲与头发外，可侵犯全身的各脏器器官，肺是最常被侵犯的部位，如进一步侵犯到骨特别是脊柱时，致残率较高，给患者和家属带了极大压力和痛苦。脊柱结核继发于肺结核，由循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。

本次广东省结核病防治宣传员陈稳老师将通过一例疑难的骨结核病例，给广大医务人员以及群众带来警示，旨在宣传结核病防治。

病例详情

患者两次入院，经过某三甲医院全院大会诊和数次活检，最终在腹壁肿物穿刺组织抗酸染色中找到一条抗酸杆菌才确诊为骨结核。

第一次入院：

患者，女，51岁，于10天前无明显诱因下出现腰背痛，翻身、坐立活动时疼痛加重明显，休息稍缓解，无伴双下肢痹痛，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无胸闷、胸痛，无心悸、气促；遂到某市中医院就诊。

腰椎MRI提示：

考虑脊膜瘤或转移瘤。诊断躯干骨继发恶性肿瘤、胃炎、腰椎间盘突出，治疗症状无缓解。

为求进一步诊治，主诉“腰背痛伴活动受限10天”，于2023年12月30日入院脊柱科治疗。

入院完善相关检查：普通放射检查考虑L2椎体压缩性骨折。核医学检查考虑骨肿瘤性病变，多发性骨转移瘤？

病人送手术室行椎骨穿刺活检，病理提示：

（椎骨组织）考虑组织细胞病变或肉芽肿性炎，建议病理会诊进一步诊断。

免疫组化：

EMA(散在+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD38(+)、CD138(+)、CD68(+)、Ki67(热点区约3%+)（图1）。

术后予卧床休息、镇痛护胃、营养骨质等对症治疗。腰背部疼痛较前稍缓解，2024年1月8日要求办理出院，定期门诊随诊。

图1

第二次入院：

2024年1月22日，患者因“腰背痛伴活动受限1月余。”入住肿瘤科。完善相关检查，血常规(图2)、糖化血红蛋白、结核抗体、抗中性粒细胞浆抗体（cANCA）、尿本周氏蛋白检验、肿瘤七项、大便常规、心电图等未见明显异常。

CT检查：

胸部：

1、双肺局部微小结节，病灶小，性质待定，建议随诊复查。

2、双肺少许炎症。

3、左侧内乳区、纵隔及右肺门多发淋巴结显示，部分稍肿大，性质待定，请结合临床及其它检查。

4、左侧胸膜局部稍增厚。

5、甲状腺右叶稍低密度小结节，建议结合超声检查。

上、下腹部+盆腔：

1、肝内小囊肿。

2、拟轻度脂肪肝。

3、左侧肾上腺稍增粗。

4、肝门区及腹主动脉旁多发淋巴结显示，部分稍大。

胃肠管充盈欠佳，显示欠清，评估受限，建议结合临床及其它检查。

骨窗示：

部分颈胸腰骶椎、胸骨、左侧肱骨上段、左侧肩胛骨、双侧部分肋骨、右侧髂骨、双侧骶骨翼、右侧坐骨及左侧股骨上段多发骨质破坏，性质待定，考虑骨肿瘤性病变，骨转移瘤？淋巴瘤？骨髓瘤？建议结合临床及其它检查。

图2

骨髓分析检验：

1.血细胞形态：红细胞大小不一，白细胞、血小板增多，偶见幼稚细胞。

2.骨髓细胞形态：骨髓增生活跃，粒/红比例增高，粒系分类以成熟阶段为主，血小板增多，未见原始细胞增多及明显病态造血，未见浆细胞增多及异常淋巴细胞。

病理：

(右髂后上棘)少许骨髓组织，骨髓增生活跃，粒红比例大致正常，T淋巴细胞及浆细胞增加。

免疫组化：

CD20(-)、CD3(T细胞+)、MPO(髓+)、TDT(-)、CD38(浆细胞+)、CD138(浆细胞+)（图3）。

图3

PET-CT检查结果：

右侧腭扁桃体结节代谢明显增高，右侧扁桃体穿刺活检。

病理：

(右侧扁桃体)符合黏膜慢性炎。

免疫组化：

CD138（散在细胞+）、CD38（+）、MPO（-）、Ki-67（淋巴滤泡生发中心+）、CD79α（散在细胞+）、CD43（+）（图4）。

图4

PET-CT显示：

4R淋巴结肿大。

超声支气管镜检查行纵隔淋巴结活检，病理提示：

1、(4R淋巴结穿剌组织)送检物为血块及散在淋巴细胞，未见明显肿瘤细胞。

2、涂片：(4R淋巴结)见大量红细胞及小量淋巴细胞（图5）。

液基细胞学检查：

（4R淋巴结）送检见少量退变的淋巴样细胞及红细胞，未见明确肿瘤细胞（图6）。

图5

图6

PET-CT检查结果：

右侧腹壁肿物代谢明显增高。

超声引导下进行右侧腹壁肿物穿刺活检，病理提示：

(右腹壁肿物穿刺组织)为平滑肌、纤维结缔组织及骨组织，呈肉芽肿性炎，首先符合结核病。

特殊染色结果：

菌体抗酸染色(+)（图7）、六胺银染色(-)、爱先蓝(AB)染色(-)、糖原PAS染色(-)。

结合右腹壁肿物穿刺病理，找到抗酸杆菌，患者病情复杂，经全院大会诊建议抗结核治疗。

图7

病例启示

数据显示，每年我国因肺结核而死亡的人数约13万人，是全球30个结核病高负担国家之一。结核杆菌的危害极大，且感染隐匿，会在人体某个部位潜伏，待人体免疫力下降时趁虚而入，难以发现，也给医务工作者早期发现病变带来困难，当症状明显时，可能已经对人体组织造成不可挽回的伤害。

日常生活中，除了新冠病毒和其他各类流感，结核病也是影响健康的传染病之一。结核病的传染性与传染源、传播途径和易感人群三个环节密切相关。近距离谈话、患者咳嗽、打喷嚏都可能在不经意间造成结核杆菌的传播。因此，预防结核病可从以下三个方面入手：

一、控制传染源：主动、早期地发现肺结核患者，迅速提供免费、有效的抗结核治疗，使肺结核患者肺内绝大部分的结核杆菌被快速杀灭，让患者病情好转，从而使其不再具有传染性。

二、阻断传播途径：不随地吐痰，咳嗽、咳痰时扭过头或用纸巾捂住口鼻。肺结核患者要积极佩戴口罩。密闭空间经常通风，可以降低传播风险。

三、保护易感人群：我国将卡介苗确定为新生儿的法定接种疫苗，对于婴幼儿有较好的保护作用，可以预防婴幼儿患结核性脑膜炎。对成年人来说，锻炼身体、营养均衡、规律作息、保持身心愉悦，提高抵抗力是保护自身最简便有效的方式。

提示：如果出现咳嗽、咳痰2周以上，或出现痰中带血、发热、胸痛等症状，请务必到医院进行检查。

国家主席习近平夫人、世界卫生组织结核病和艾滋病防治亲善大使彭丽媛，在向世界卫生组织世界防治结核病日宣传活动发表书面致辞表示：近年来，在世界卫生组织积极推动和国际社会共同努力下，全球结核病防治取得了显著成效。中国政府高度重视结核病防治，将此项工作纳入健康中国战略，不断提升保障水平，开展多部门合作，呼吁全社会参与，并积极推广新诊断技术、新治疗方案和新管理工具，结核病患者治愈率始终保持在90%以上。

回顾上文中的这个特殊的病例，对于临床医生而言，面对复杂多变的疾病，临床症状和体征会出现交叉呈现的情况，这就要求临床医生有能力运用多学科力量，去伪存真、分清疾病机理，辨别出这个疾病到底是李逵还是李鬼，撕掉李鬼的伪装，看清疾病的真面目，给于患者更合适的治疗方案。

对于病理诊断医生而言，纵观该病例，在经历多重检查后，最关键的诊断证据是找到了抗酸杆菌。无疑，抗酸染色技术起到了关键作用。虽然抗酸染色目前还不是确诊结核分枝杆菌感染的金标准，且仍存在一些弊端，例如阳性率不高、会出现与临床相关检查不符等情况[2]。然而，抗酸染色依然持续存在病理诊断工作中，那么也从侧面证实了它本身的检测价值。当诊断工作困惑于基因层面时，不要忘记如抗酸染色等经济实惠的特染检测方法，这些方法一样可以为临床诊疗工作提供证据和线索。我们基层医院在仰望星空，追求“花小钱治大病”之时，也一定要脚踏实地的做好“花小钱治好病”的事。

另一方面，即使目前已经有了基因层面的结核菌检测技术，但也并不意味要放弃抗酸染色这种传统的检测方式。在人类分子检查高速发展的步伐下，精准诊断时代全面到来之时，无论传统的抗酸染色等特殊染色技术是出现质的飞跃，还是体面地退出历史的舞台，这些技术都在人类疾病检测方法的发展历史上做出了不可磨灭的贡献。

中国结核病防治工作在不断进步，其中检验医学实验室发挥着重要的作用。但是，当检测过程中出现疑惑时，医务工作者们在联系临床了解病情的同时，也不妨联系一下病理检验技术人员，在那隐秘的角落，或许能遇到能和你一起奔赴山海，让临床诊断工作柳暗花明的那些人[3]。

参考来源：

[1]陈稳.结核“君”（分枝杆菌）们的年中总结暨年度MVP评选.医之本病理网公众号，2022-08-16.

[2]陈稳.基于一例病理组织抗酸染色与临床不符的病理技师浅析.衡道病理公众号，2023-12-04.

[3]陈稳，陈莹.结核病防治科普宣传之基于一例不明原因胸腔积液的病理技师案例分析.检验医学公众号，2023-09-02.