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淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。那么放疗在淋巴瘤诊疗领域的应用有哪些？放疗在淋巴瘤诊疗领域的进展以及争议又是什么？我们邀请了中国医学科学院肿瘤医院李晔雄教授为大家进行分享！
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肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部区域治疗方法，和手术、化疗并称为肿瘤治疗三大方法。那么，放疗在淋巴瘤诊疗领域的应用有哪些？放疗尤其是对于局限期的，或者对于不是很广泛的病变作用更大一些。对于广泛性的疾病，如T淋巴母细胞淋巴瘤或B淋巴母细胞淋巴瘤作用较小，后者主要以化疗和靶向治疗等全身治疗为主。淋巴瘤的病理类型有很多，但是最主要的病理类型中放疗起主要作用的有以下几个：早期惰性淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、结外粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤和惰性的皮肤淋巴瘤等，特殊部位淋巴瘤如原发睾丸、中枢神经系统淋巴瘤等，需要放疗。近些年，我国放疗技术进步神速。可以请您介绍一下放疗在淋巴瘤诊疗领域的进展有哪些吗？
首先，放疗的治疗原则这些年发生了很大的变化。例如，霍奇金淋巴瘤以前以放射治疗为主，但现在有了新的化疗药物并且疗效非常好，放疗变成了辅助治疗。另外，弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗原则也是以免疫化疗为主，放疗起一个辅助治疗的作用。对于有些化疗相对比较不敏感的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，放疗对于早期患者起到一个根治性作用，化疗则是起相对辅助的作用。对于早期结外粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和滤泡淋巴瘤，放疗起根治性作用。但对于晚期的结外粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和滤泡淋巴瘤，病变广泛的时候化疗是重要治疗手段，由于是惰性病程，预后较好，放疗起姑息作用。
其次，从放射治疗技术来讲，以前都是做根治性的放疗，照射范围很大。但是，这样大范围的照射可能引起比较严重的毒性，如心脏毒性，或导致第二原发肿瘤的发生。但治疗原则发生变化以后，照射范围相对变小（也叫受累部位照射），将放疗照射区域定义为受累部位。我们采用高精度的照射技术，可以很好的保护正常组织，这样所有部位的淋巴瘤都可以接受安全的放射治疗。此外，放射治疗的剂量要根据不同的肿瘤类型、放化疗的敏感性以及放疗的目的使用不同的照射剂量：对于低级别的淋巴瘤放疗根剂量较低，只要24-30Gy，这个剂量在所有的正常组织器官都是可以耐受的，比如胃肠道的耐受剂量是50Gy，所以24-30Gy这个剂量是很安全的。我们采用高精度的照射范围技术，因此现代的放射治疗不会产生很严重的毒副作用。假如，原发纵隔的淋巴大B细胞侵犯纵隔淋巴结的时候，在我们照射纵膈淋巴瘤时要尽量把心脏平均剂量降低到5Gy以下，心脏平均剂量是安全的。
因此，淋巴瘤放射治疗的进展首先是治疗原则的变化，其次是放疗技术本身的变化，包括靶区、照射剂量、正常组织的耐受剂量以及第二原发肿瘤疗效的影响等。
随着肿瘤治疗技术的进展，放疗仍被广泛运用于B细胞淋巴瘤的治疗，但也存在颇多争议。可以请您简单介绍一下这些争议主要体现在哪些地方呢？
我认为争议的点主要是对放疗引起的毒副作用的担心。以前大面积照射，心脏的照射剂量也高，照射的正常组织也多。但是刚才我提到现代的放射治疗技术有了很大的进步，放射剂量降低，范围也缩小。因此，我们要与时俱进，要了解现代放疗对长期的毒副作用是显著降低的。有些患者不使用放射治疗，更多的是担心放疗的长期毒副作用、能不能耐受放疗，实际上放疗对淋巴瘤治疗的耐受性比化疗要高得多。化疗有全身毒副作用，而且也可以引起长期的心脏损伤和第二原发肿瘤发生率增高。放疗通常近期毒性是一个局部的反应。并且，放射治疗剂量都是在正常组织可以耐受的范围内，以前有很多人担心眼睛照射会不会引起失明，但实际上并不会。我们只要保护好角膜，晶体的剂量有很高的耐受性，主要可能出现眼干，或百分之十几的患者会有白内障的发生，但总体上都是很安全的。
为什么早期惰性淋巴瘤放疗的使用率较低？一是因为它惰性难治的特点，患者发病年龄一般都比较大，中位发病年龄在60岁以上，这类人群患其它疾病的风险和死于其他疾病的风险也相对较高，因此对放疗真正的获益，大家就有所怀疑。实际上，高龄患者都有一个背景死亡因素，这类患者患其它疾病的风险是明显增加的。如果把这类患者其它疾病的死亡风险排除，使用新的指标—相对生存率（既考虑肿瘤的死亡也考虑治疗相关并发症，但矫正背景死亡），与其它治疗效果比较，放疗对于早期的结外膜相关淋巴瘤和滤泡淋巴瘤十年治愈率（相对生存率）可达95%以上，基本上算治愈。惰性的淋巴瘤治疗后要观察十年，治疗生存率若能达到95%以上，就是一个非常好的疗效。对于不同的肿瘤，观察指标也有所不同。对于惰性淋巴瘤观察指标应该用十年生存率来判断，用相对生存率与总生存率进行比较。但是对于侵袭性的肿瘤，如结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤，我们用五年生存率就可以来判断疗效。有研究指出，对于不同肿瘤治疗的疗效进行判断时，要考虑随访时间对预后的影响。从根本上来讲，就是要考虑患者的中位发病年龄，是不是惰性肿瘤等。有很多文献发表的都是例数较少的I期/II期临床研究，这些研究结果是探索性的，不能作为常规的治疗手段在日常的工作中使用。我们所说的常规治疗应该有高级别的循证医学证据，从统计学上来看，I/II期临床研究都是为了以后进一步的III期研究做准备。但在临床当中，有很多治疗可能并不是根据循证医学的证据来执行的，而是根据一些小样本的回顾性分析、探索性的研究或是I/II期研究来决定的，因此，缺乏允分的循证医学证据，要尽量避免。在常规实践中，对疾病的诊断和治疗要应用循证医学级别最高的证据和建议。放疗在淋巴瘤诊疗中具有非常重要的地位。从作用上来讲，放疗对于有些患者可以起到根治性的作用，但大部分情况下只是起到辅助治疗的作用，部分病人可起到姑息治疗或减轻症状作用。根治性的治疗主要包括以下几个方面：早期的结外粘膜相关淋巴瘤和滤泡淋巴瘤，早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，还有一些恶性度比较低的淋巴瘤，如原发皮肤的间变性大细胞淋巴瘤、皮肤惰性淋巴瘤等。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤来讲，化疗是敏感的，因此放疗要针对那些有高危因素的，也就是化疗以后不能达到CR，可能是需要进行放疗。但是如果预后特别好，如弥漫性大B细胞淋巴瘤单纯化疗就可以达到90%以上的治愈率，这样就没有必要去做放射治疗。遗憾的是，针对放疗的随机分组研究比较少，基本上都是研究者自主发起，经费有限。其中，美罗华在弥漫大B细胞淋巴瘤中化疗与其他方案化疗的比较就有31个研究，包括增加治疗强度、靶向治疗等，虽然只有一、两个阳性结果，但也从侧面说明了一些问题：大家对放疗的认识不足，相关研究较少，这与缺少经费支持，有很重要的关系。放疗的随机对照研究仅有6项（从美罗华前到美罗华后年代），大家认为放疗是一个比较老的治疗手段，在现有的美罗华方案治疗下，联合放疗的获益如何？相关的研究还比较少，这也是我们未来的一个研究方向。放疗还有一个重要的作用是姑息治疗，如果晚期的肿瘤反复化疗但没有效果，就要考虑到放射治疗是一个有效的治疗手段。举例来说，结外粘膜相关淋巴瘤晚期侵犯一些重要的器官如眼睛，在可能会失明的情况下，就应该考虑做放疗。这样的话，患者的视力是有可能保留的。目前的淋巴瘤对放疗都是敏感的，所以如果有肿瘤的姑息治疗或有保留器官功能需求的话，放疗是个很重要的手段。实际上，在现有的放疗先进技术的条件下，放疗是很安全的。放疗的副作用主要是照射的部位和器官可能有相关的副作用，如照射眼睛可能引起眼干，白内障的发生率约有15%，照射胃肠道可能会有一些腹泻的局部症状，但严重的副作用应该是不会有的。因为放疗剂量低，治疗是比较安全的。我们在照射纵膈等淋巴瘤的时候，要注意减少心脏的照射剂量，最好在5Gy以下，如果老人需要颅内照射，我们就要注意在全脑照射时，可能会造成老年人认知功能下降。因此，可以考虑局部照射。如果要做全脑照射，也要把剂量降低到一个安全的范围内，这些都是我们需要注意的。本前沿资讯仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，旨在帮助相关医疗卫生专业人士更好地了解肿瘤领域最新相关进展。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不能被视为诊疗建议。
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