NEJM：利妥昔单抗vs.霉酚酸酯在寻常型天疱疮患者中的作用

    导语：寻常型天疱疮的不同治疗手段   

    寻常型天疱疮是一种自身免疫性水疱性皮肤病，由与表皮桥粒结合的钙粘蛋白桥粒核蛋白 (Dsg) 特异性自身抗体引起，导致粘膜或皮肤或两者的水疱和糜烂。利妥昔单抗是一种嵌合的人源化抗 CD20单克隆抗体，在美国和欧洲用于治疗中度至重度寻常型天疱疮。利妥昔单抗被推荐为天疱疮患者的一线治疗药物，但与霉酚酸酯（一种一线糖皮质激素保留剂）在治疗寻常型天疱疮方面的比较尚未得到广泛研究。 在之前的一项为期52周的随机试验中，就没有新的口腔或皮肤病变以及每天使用强的松剂量为主要终点而言，霉酚酸酯加一种糖皮质激素与单独使用糖皮质激素相比没有显示出明显的优势。但研究人员声称在几个次要结果方面有益处。目前的 PEMPHIX 试验比较了利妥昔单抗和吗替麦考酚酯分别联合逐渐减量的糖皮质激素方案，用于中度-重度的寻常型天疱疮患者。

    在随机对照试验中，研究人员将中度至重度寻常型天疱疮患者按 1:1 的比例分配至接受静脉注射利妥昔单抗（第 1、15、168和182天各 1000mg）或口服霉酚酸酯（每天每次2g），此外在两组中以相同的逐渐减量时间表给予口服糖皮质激素。 主要终点是在第52周时持续完全缓解，定义为没有新的活动性病灶的病灶愈合，反映为天疱疮疾病面积指数 (PDAI) 活动评分为 0（0 至 250 分，评分越高表明疾病严重程度更高），并至少16周不使用糖皮质激素。次要终点是糖皮质激素的累积剂量、疾病发作的次数以及皮肤病生活质量指数（DLQI；分数范围为 0 至 30，分数越高表示损害越大）与基线相比的变化。

    在接受随机分组的135名患者中，67人被分配接受利妥昔单抗治疗，68人被分配接受霉酚酸酯治疗。 在利妥昔单抗组 62 名患者和霉酚酸酯组 63 名患者身上评估了主要结局。利妥昔单抗组的基线 PDAI 活动评分中位数为 22.7，霉酚酸酯组为 18.3。在第 52 周时，利妥昔单抗组中有25名患者 (40%) 和霉酚酸酯组中的6名患者 (10%) 观察到持续完全缓解（差异，31 个百分点；95% 置信区间 [CI]，15 至 45 ；P<0.001)。 在52周治疗期间，利妥昔单抗组的平均累积糖皮质激素剂量为 3545 mg，霉酚酸酯组为5140mg（差异，-1595 mg；95% CI，-2838 至 -353；P<0.001）。利妥昔单抗组有 6 次疾病复发，霉酚酸酯组有 44 次疾病复发（调整率比，0.12；95% CI，0.05 至 0.29；P<0.001）。DLQI得分的平均变化分别为 -8.87 分和 -6.00 分（差异，-2.87 分；95% CI，-4.58 至 -1.17；P=0.001）。 严重不良事件发生率分别为在利妥昔单抗组 67 名患者中的15名 (22%)和霉酚酸酯组68名患者中的10名 (15%)。

    实验结果表明，利妥昔单抗在 52 周时对寻常型天疱疮患者产生持续完全缓解的效果优于霉酚酸酯。 与霉酚酸酯相比，利妥昔单抗使糖皮质激素的使用减少更多，但利妥昔单抗组中出现严重不良事件的患者更多。需要进一步的试验来确定利妥昔单抗和吗替麦考酚酯在治疗 52 周后的比较疗效和安全性。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2028564?query=featured_home

Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris.
Victoria P. Werth, M.D., Pascal Joly, M.D.

June 17, 2021 N Engl J Med 2021; 384:2295-2305 DOI: 10.1056/NEJMoa2028564