一、病历简介
患者，女，32岁，己婚，0-0-0-0，因“子宫肌瘤剔除术后再发4年”入院。
现病史：患者平素月经规则，周期27-30天，经期7-10天，量稍多，伴小血凝块，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经2019年10月25日，量及性质同前。4年前患者因“子宫肌瘤”在本院行“经腹子宫肌瘤剔除术+宫颈肌瘤剔除术+肠粘连分离术”。术后病理示：（子宫）多发性平滑肌瘤；（宫颈）平滑肌瘤。术后恢复可，月经量增多症状消失。术后半年复查
B超示“宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁2.6*3.2*2.4cm，见包膜血流”，
诊断考虑“子宫肌瘤”，予诺雷德3.6mg皮下注射每28天1次，共治疗6次。后患者每年定期复查
B超示仍提示子宫肌瘤逐渐增大（未见报告），近1年患者自诉右下腹可及一包块，质偏硬，无月经改变，无腹痛腹胀等不适。因备孕1年未孕，于2019年9月在深圳医院予拮抗剂方案促排，取卵后冻存
胚胎8个，当地医院
诊断“原发不孕，子宫肌瘤”，建议限期手术后再行
胚胎移植。1月前患者来我院复查B超示“宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁8.0*4.8*6.7cm，见包膜血流”，无阴道流血，无发热畏寒，无腹痛腹胀等，因患者有
生育要求，要求手术治疗，门诊拟“子宫肌瘤，原发不孕”收住入院。
既往史：28年前在当地医院行经腹肠粘连手术，术后恢复可（具体不详）。4年前因“子宫多发肌瘤，宫颈平滑肌瘤，肠粘连，月经量多”在本院行“经腹子宫肌瘤剔除术，经腹宫颈肌瘤剔除术，肠粘连分离术”。术后病理示：（子宫）多发性平滑肌瘤，（宫颈）平滑肌瘤。术中出血800ml，术后血红蛋白最低降至48g/L，术后予输红细胞悬液2U。2月前在深圳医院行“超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术”，术后恢复可。患者自诉有青霉素过敏，表现为皮疹。
月经史：患者平素月经规则，量稍多，伴小血凝块，色红，无痛经，白带无明显异常。初潮年龄14岁，周期27-30天，经期7-10天，末次月经：2019.10.25。
婚育史：28岁结婚，0-0-0-0，备孕前工具避孕，未避孕未孕1年。
体格检查：体温:36.9℃，脉搏:94次/分，呼吸:18次/分，血压:102/65mmHg，贫血貌，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
妇科检查：双合诊；外阴：已婚未产式；阴道：通畅，无异常分泌物；宫颈：光，未见赘生物，无举痛；子宫：前位，增大如孕5月大小，表面凹凸不平，质偏硬，活动度差；附件：未及明显包块及压痛。
辅助检查：入院查血红蛋白82.0g/L。
生殖激素：黄体生成素(LH)9.44 IU/L，卵泡刺激素(FSH)6.59 IU/L，雌二醇(E2)162.7 pmol/L。血凝、乙肝三系、肝炎系列、STD、甲状腺功能、肿瘤标志物未见异常；胸片、心电图、TCT、HPV无殊。
三维超声：子宫平位，大小10.2*10.8*10.6cm，宫腔受压显示困难，内膜厚约0.61cm（双层），宫区见密集低回声，较大位于子宫后壁7.8*6.5*4.4cm，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢显示不清。诊断结果：子宫多发肌瘤。
本院盆腔MRI增强扫描示：子宫前倾位，明显增大变形，肌层内满布见大小不等多个病灶，约20余枚，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂信号，DWI部分见弥散受限，增强扫描不均匀强化，最大位于后壁约7.9cmx5.4cmx6.0cm大小，右宫底较大1枚5.5cmx4.8cmx4.6cm，右侧壁较大3.8cmx3.7cmx4.3cm、4.0x3.6x3.7cm，左侧壁较大5.4x4.8x3.7cm、2.3cmx2.8cmx3.4cm，后者T1WI呈高信号；宫腔受压变形，增强扫描不均匀强化，其中左侧壁1枚病灶部分未见强化。双侧卵巢大小及形态未见异常。盆腔淋巴结未见明显肿大。诊断结果：子宫多发肌瘤伴部分变性。
初步诊断：子宫多发肌瘤，原发不孕，瘢痕子宫
诊疗计划：完善术前检查，排除手术禁忌，术前积极纠正贫血，限期行经腹子宫肌瘤剔除术。
二、诊治经过
手术经过：患者在全麻复合硬膜外麻醉下于2019-11-08行“经腹子宫颈肌瘤剔除术,子宫阔韧带肿瘤切除术,子宫肌瘤切除术,盆腔病损切除术,肠粘连松解术”。术中见：大片小肠肠管粘连并与前腹壁致密粘连成一饼，粘连面下缘达脐孔下方3cm，子宫形态极度失常，增大如孕5月，表面凹凸不平，子宫满布肌瘤结节，目测达百十颗肌瘤样赘生物，大小不等，最大一枚直径约8.0cm，位于子宫前壁，宫颈前壁可触及4枚肌瘤样结节，直径1.0-4.0cm不等，右侧阔韧带内可见一枚直径约2.0cm肌瘤，与子宫不相连，子宫后壁峡部与部分肠管呈大片膜状及局部致密粘连固定于盆底，粘连处可见一直径约2.0cm包裹性积液样包块，壁薄，内液清。子宫直肠陷凹完全封闭，盆腔内未见明显蓝紫色内异病灶。
手术操作：分离盆腔上述粘连，基本恢复盆腔正常解剖结果，暴露子宫前壁，底部肌瘤，于宫体肌壁间注射1:20稀释垂体后叶素6U，沿子宫纵轴切开子宫宫底及前后肌瘤表面浆膜层组织，直达假包膜层，钳夹持肌瘤组织后依次剔除，见肌瘤多发，最大约8cm，最小约0.1cm，均未穿透宫腔，共剔除20余枚，创面予1-0可吸收线缝线分层间断缝合瘤腔及浆膜层。同法暴露宫颈肌瘤，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于宫颈内口水平横行切开肌瘤表面肌层直达瘤核，沿肌瘤假包膜分离，完整自子宫切口及腹部切口娩出肌瘤，未穿透宫颈管，创面同法1-0可吸收线分层关闭瘤腔及浆肌层，1-0可吸收线间断缝合，关闭膀胱腹膜反折。此时子宫体体缩小如孕2+月，自切口娩出后，再次仔细探查，同法剔除余子宫肌瘤及阔韧带肌瘤，术中共剔除肌瘤126枚。完整剔除子宫后壁包裹性积液样包块，回纳子宫，恢复正常解剖位置，林格氏液冲洗盆腔，检查创面无明显出血后吸净冲洗液，予可即邦两块覆盖创面止血，盆腔内予几丁糖1支防粘连。常规关腹，皮肤切口4-0可吸收线皮内缝合。术中予自体血回输404ml及输红细胞悬液4u治疗，手术经过顺利，术中出血2200ml，尿量300ml，呈血性，生命体征平稳，术后转ICU观察。
术后情况：患者术后生命体征平稳，因血色素仍偏低，术后第1天、第2天分别再次输注红细胞3u纠正贫血及抗
感染治疗。术后恢复可，无明显腹痛、发热不适，于术后第6天出院。
术后常规病理：(子宫)多发性平滑肌瘤，部分细胞较丰富，(子宫颈)多发性平滑肌瘤，(阔韧带)平滑肌瘤，(盆腔包块）纤维囊壁组织，未见衬覆上皮。
出院诊断：子宫多发平滑肌瘤（其一为阔韧带肌瘤，其四为宫颈肌瘤），盆腔肿物（纤维囊壁组织），肠粘连，中度贫血，原发不孕，瘢痕子宫。
出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、禁盆浴、游泳、性生活1个月，严格避孕2年；3、如有发热、腹痛、阴道异常流血，及时就诊；4、建议下次月经第一天用GnRHa药物治疗6个疗程，必要时反加雌孕激素，出院1月门诊复查血常规，3个月妇科内分泌专科门诊复查；5.
生育情况
生殖科门诊随访；6.出院带药：贫血药物（略）。
三、病例分析
知识点1
一、子宫肌瘤与不孕
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的常见女性良性肿瘤，其患病率在育龄期女性中约25%。目前考虑子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和
干细胞功能失调相关。根据生长部位可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%。根据肌瘤与子宫壁的关系可分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤和阔韧带肌瘤。子宫肌瘤所导致的症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。其可能引起经量多、压迫等症状，或通过影响宫腔形态、阻塞输卵管开口、压迫输卵管使之扭曲变形等导致不孕。目前诊断主要通过通过
临床症状和体征、辅助影像学诊断。
有研究通过研究肌瘤对女性生殖结局的影响，发现生育能力与肌瘤存在的可能性降低有关。目前认为粘膜下肌瘤对生育能力（包括着床率、
临床妊娠率、流产率、活产率）有负面影响，而浆膜下肌瘤似乎不会损害或干扰生育能力。而对于肌壁间肌瘤，有研究发现即使肌壁间肌瘤不压迫改变子宫腔结构，仍与不良妊娠结局相关。虽然肌瘤位置是影响生育结局的主要参数，肌瘤的其他参数（例如大小和数量）也可能对生育能力产生影响。其对生育能力的影响可能主要通过以下几种机制：a）局部解剖结构改变，其与子宫内膜腔的解剖变形或输卵管阻塞有关。
组织学观察包括腺体的伸长和变形，囊性腺体增生，息肉病和子宫内膜小静脉扩张，这可能起重要作用。b）功能机制的改变，例如子宫收缩力增加，子宫内膜血供受损和慢性子宫内膜炎症使子宫容受性改变。c）异常的局部荷尔蒙环境理论所支持的内分泌机制。d）肌瘤可能会使邻近的子宫内膜诱发旁分泌分子作用，通过分泌
血管活性胺和局部炎症物质损害生育能力。这些机制中可能有不止一种同时存在，从而对生育能力造成不同程度的影响。
二、子宫肌瘤的诊治
目前对于子宫肌瘤的治疗方式应根据患者的年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。包括有：1.观察随访；2.药物治疗；3.手术治疗。手术适应症包括①子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、
消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；②子宫肌瘤合并不孕；③子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；④绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。手术方式可选择：子宫肌瘤剔除术或子宫切除术（全切、次全切）。手术途径可选择：经腹、经阴道或腔镜手术。4.其他治疗方式：①子宫动脉栓塞术（UAE）；②高强度超声聚焦消融（HIFUA）；③其他包括破坏或去除子宫内膜手术，类似TCRE。但肌瘤切除仍然是治疗的金标准。
分析1
该患者影像学示子宫明显增大，肌层内满布见大小不等多个病灶，宫腔受压变形，最大位于后壁约7.9cmx5.4cmx6.0cm大小，患者未生育，有生育要求，故存在手术指征。
经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能 的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险(IIIB 级证据)，应选择开腹手术。
对于开腹子宫肌瘤剔除术的子宫切口建议为纵切口，即平行于外层子宫平滑肌走向。对于有生育要求的患者，尽量使用功率较小的电切模式或者剪刀切开肌层，以减少及避免热损伤对肌层愈合的影响，尽可能剔除所有肌瘤。有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。术中可使用子宫颈环扎带、缩宫素或垂体后叶素局部注射以减少术中出血，缩短手术时间(IA级证据)。对于出血多但未进宫腔者可选用自体血回输。缝合要注意分层缝合，保证子宫肌层的良好对合，不留死腔。应彻底止血并在手术完毕时反复冲洗盆腹腔。推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连，但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。
结合该患者既往2次手术史，子宫肌瘤影响生育可能性大，外院已行取卵手术并有冷冻胚胎，生育意愿强烈，对手术意愿也十分强烈，综合评估后予制定经腹子宫肌瘤剔除术。
知识点2
子宫肌瘤剔除手术对生育的影响
任何盆腔的操作都有形成粘连的风险，形成粘连的高危妇科手术包括子宫肌瘤切除术，子宫内膜异位手术，卵巢囊肿切除术和输卵管手术。
腹腔镜手术和开放手术均可能引起粘连，而子宫肌瘤切除术后的粘连通常是新生事件。许多患有肌瘤的女性没有症状，对未来生育能力的焦虑可能是她们寻求切除的唯一原因。尽管肌瘤很常见，但它们被认为是不孕患者中仅有1-3％的不孕症的唯一原因。
腹腔镜或开放式子宫肌瘤切除术后高达96％的女性发现了粘连，而粘连可能改变盆腔微环境从而影响生育力。基于这些原因，对于近期没有试图怀孕的无症状女性，应不建议患者接受子宫肌瘤切除术。
对于
预防粘连第一步是避免施行不必要的手术，第二步是使用可靠的手术技术，采取一些减少粘连形成的外科手术原则，如小心/无创伤的组织处理，避免使用含淀粉的手套和海绵，止血，限制使用透热疗法和缝线材料，选择精细且无反应性的缝线材料，频繁冲洗/抽吸以减少组织干燥，降低腹腔镜手术的气腹压力，并采取措施降低
感染风险。最后使用减少粘连的药物，一项系统的综述表明，这些药物可能在减少术后粘连形成方面可能有效，但缺乏有关改善生育结局的证据。该患者既往多次经腹手术病史，本次手术术中可见大片致密粘连，手术创面大，日后形成粘连风险极高，对生育也存在影响。
分析2
该患者既往已行子宫肌瘤剔除手术，且术中出血较多，术后予GnRHa药物减少肌瘤复发，但效果差。故本次手术术前评估患者盆腔内存在较严重粘连，且手术大出血风险极高。故术前反复与患者及家属沟通，术后生育能力未知，除上述常见盆腔粘连致不孕外，术中及术后大出血影响多器官功能，例如席汉综合征直接造成中枢缺血而继发闭经，其他止血手段例如子宫动脉栓塞、宫腔填塞均影响生育能力，若最终切除子宫止血则丧失生育功能可能。患者及家属仍强烈要求手术。在反复告知手术利弊及后续生育几率低下可能后，做好术前准备，如自体血回输设备，并提前联系我院外科医生，必要时台上会诊。术中所见除印证术前预计可能的情况后，仍然超出我科医师想象，累积挖除126颗大小不等肌瘤，术中自体血回输对纠正失血、减少异体输血及术后恢复起重要作用。术后建议严格避孕2年及GnRHa药物减少子宫肌瘤再发几率。
总结及反思
对于育龄期女性，生育能力的保护是重中之重。对于生育力低下的子宫肌瘤妇女的治疗制定明确的策略和指导方针似乎十分困难，医师应根据患者的年龄以及肌瘤的数量，大小和位置，向患者解释子宫肌瘤或妊娠期子宫肌瘤切除术的可能并发症来综合决断治疗。
该患者第一次剔除子宫肌瘤后，待可备孕时子宫肌瘤已复发，且情况严重，手术并未改善生育条件。故该患者2月前外院予辅助生殖技术取卵、冻胚，我院行第二次子宫肌瘤剔除手术，该方案是否合适，是存在争议的。除了手术本身的风险外，手术对盆腔内环境及子宫的影响及损伤是显而易见。本例病案即使手术成功，其背后的隐忧是带给医务工作者更大的反思，类似于“肺动脉高压患者拼死生小孩”案例一样，并不值得鼓吹，在手术利弊相当，甚至弊大于利，或者从患者精神角度上讲手术给了一个不确定的“希望”，而事实上这个“希望”很小而代价很大，对医疗资源实际上是种浪费。
来源：妇产科网
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