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医路相伴，成就大医
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▎药明康德内容团队编辑
既往有研究分析显示，在不同疾病和分期补充不同种类免疫营养素，对机体代谢和炎症反应具有调节作用。但是目前各种免疫营养素对患者临床预后影响的研究结论尚未达成一致。
近期，《免疫营养素临床应用专家共识》发布，该共识通过对免疫营养素（包括乳铁蛋白和乳清蛋白、精氨酸、谷氨酰胺、支链氨基酸、ω-3多不饱和脂肪酸、共轭亚油酸、中链脂肪酸、核苷酸、β-1,3-1,6-葡聚糖、硒、维生素A、维生素C、维生素D）的介绍，旨在确定这些免疫营养素的具体作用机制、最佳给予时间和方式及各营养素在不同疾病或同一疾病的不同时期的最优化配比。
一、蛋白质及氨基酸类
1. 乳铁蛋白和乳清蛋白
早产儿补充乳铁蛋白能够降低败血症发生风险，改善临床结局，对于营养良好和健康的新生儿补充乳铁蛋白不带来额外的益处。
乳清蛋白补充剂能够改善肿瘤患者免疫功能，升高谷胱甘肽水平。
乳清蛋白/乳铁蛋白补充剂有助于增强老年人的免疫反应，改善炎症反应。
建议餐前补充乳铁蛋白。
乳铁蛋白是一种多功能天然蛋白质，不仅参与铁的转运，还具有广谱抗菌、抗氧化、调节免疫系统等强大生物功能。乳清蛋白指溶解分散在乳清中的蛋白，其中包含的α乳白蛋白、免疫球蛋白等多种活性蛋白成分，在调节人体免疫功能方面具有不可忽视的作用。
在新生儿中，败血症是威胁生命的重大疾病。研究显示，补充乳铁蛋白，可显著降低败血症的发生风险。
在老年人群中，补充乳铁蛋白或乳清蛋白，可以调节T细胞活化和改善炎症反应。
在肿瘤患者中，在满足其80%的能量需求情况下，采用乳清蛋白联合肠内营养制剂，可以改善肿瘤患者营养状态，提高免疫力。
2. 精氨酸
精氨酸对严重创（烧）伤，围手术期患者的免疫功能有增强作用，且可显著降低重度烧伤患者脓毒症的发病率。胃肠功能健全时，首选肠内营养，且添加精氨酸30 g/d，连用14 d效果最佳。但需同时注意，相较于标准配方制剂，精氨酸强化的肠内营养制剂有可能增加危重症患者的死亡风险，临床应用时需根据病情综合考虑。
通过肠内营养补充精氨酸可显著改善肿瘤患者机体的免疫功能，减少感染发生率和缩短住院时间。口服及肠内营养使用精氨酸推荐剂量为20 g/d~30 g/d，其中30 g/d效果更佳，联合鱼油、谷氨酰胺和核苷酸等可显著增强其临床获益。
精氨酸为条件必需氨基酸，除具有一般氨基酸的营养功能外，还作为机体内一氧化氮信号分子的前体，而衍生出许多重要的生物学功能，这些功能与机体免疫功能相关。
机体经受严重创伤或术后多伴有严重免疫功能紊乱，肠内营养补充20 g/d的精氨酸，可显著增强机体免疫，降低感染及病死率；重度创伤患者术后可补充精氨酸20 g/d或30 g/d。肿瘤患者术前采用20 g/d~30 g/d的精氨酸，其营养状态等有显著的改善。
3. 谷氨酰胺
当机体处于全身炎症反应、创伤及大手术等危重状态以及肿瘤放化疗等导致的肠功能损伤等特定疾病状态时，需额外补充谷氨酰胺，并应尽早补充，可改善患者临床结局。
谷氨酰胺补充途径一般有经肠内营养和经肠外营养两种方式，均安全有效，可根据患者疾病状态合理选择，也可联合应用；谷氨酰胺的肠内营养补充途径更符合生理代谢过程。
谷氨酰胺的给药剂量需要严格把控，外源性补充谷氨酰胺的推荐剂量是0.3 g/kg/d~0.5 g/kg/d。
合并严重肝、肾功能衰竭的重症患者要谨慎补充谷氨酰胺。
谷氨酰胺为一种条件必需氨基酸，对调节肠道免疫功能和细胞免疫功能具有重要作用。正常人群中，血浆谷氨酰胺水平范围为500 μmol/L~900 μmol/L。有研究分析显示，烧伤亚组在肠内营养中补充谷氨酰胺，可降低死亡率并可显著缩短住院时间。此外，在肠外营养中补充谷氨酰胺，可有效改善患者营养状态。
除此之外，大量研究证实，应早期补充谷氨酰胺。对于重症患者，谷氨酰胺剂量为0.3 g/kg/d~0.5 g/kg/d可减少感染并发症，降低重症监护病房（ICU）住院时间和住院死亡率。
4. 支链氨基酸
肝癌患者口服补充支链氨基酸可以降低复发率以及并发症的发生率，降低远期死亡率，可能改善肝功能储备并进一步改善生活质量；肝硬化患者补充支链氨基酸可以减低腹水、水肿等并发症的发生风险，提高体重指数（BMI），改善肌肉质量；围手术期给予支链氨基酸对降低术后感染的发生率及并发症的发病率具有重要意义。
推荐口服补充支链氨基酸制剂或富含支链氨基酸的肠内营养制剂，每日额外补充支链氨基酸11 g~12 g为宜。
支链氨基酸包括亮氨酸、缬氨酸、异亮氨酸，可促进蛋白质合成，参与炎症反应、氧化应激、免疫调节和体液内分泌等。有研究分析显示，口服支链氨基酸可给多个不同人群带来获益：可降低肝癌患者3年和4年复发率；可降低围手术期肿瘤患者术后感染风险；可降低重症肝硬化并发症的发生率。
二、脂肪酸类
1. ω-3多不饱和脂肪酸
对于围手术期患者，可常规给予富含ω-3多不饱和脂肪酸的特定营养配方，有助于降低术后并发症发生率，从而缩短住院时间。
对于肿瘤患者，ω-3多不饱和脂肪酸可改善恶液质、降低炎症因子等，并可提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的反应，减轻抗肿瘤相关药物的毒性，改善肿瘤患者的生活质量和身体状态。
ω-3多不饱和脂肪酸是人体必需脂肪酸，在人体中不能大量合成，须从食物中获取。补充ω-3多不饱和脂肪酸作为一种治疗措施已广泛应用于临床，研究发现，其可改善肺、肝脏、肠的血供和氧代谢，还可以消除多种疾病发病的危险因素，在预防和治疗心血管疾病、胰岛素抵抗、肿瘤方面具有潜在价值。
2. 共轭亚油酸
一定剂量的共轭亚油酸可以改善类风湿关节炎患者症状；提高肿瘤患者免疫功能；以及降低人体炎症指标水平，改善哮喘、炎症性肠病、花粉过敏等症状。
共轭亚油酸具有一定抗肿瘤、抗氧化、抗突变、抗菌、降低人体胆固醇、抗动脉粥样硬化、提高免疫力、提高骨骼密度及促进生长等功能，是一种具有潜力的免疫营养物质。
3. 中链脂肪酸
含中链甘油三酯的肠内营养制剂能更好地改善健康人群、烧伤患者及消化道手术后患者的免疫功能。
中链甘油三酯替代部分长链甘油三酯可减轻2型糖尿病患者炎症反应水平。
中链脂肪酸是指碳原子数在6~12之间的脂肪酸，有研究证实：中链脂肪酸具有调节糖脂代谢、改善认知、提升免疫等多种生理功能。
三、核苷酸
婴幼儿优先母乳喂养，配方奶首选添加含核苷酸类，以维护其免疫功能。
围手术期、放化疗期的恶性肿瘤患者推荐口服或者肠内营养补充核苷酸。
核苷酸衍生物可参与许多营养物质代谢合成，具有免疫反应调节等生理功能。有荟萃分析显示，喂养含核苷酸（12 mg/L~33 mg/L）配方奶的婴儿，其免疫细胞谱及微生物组成与母乳喂养儿更接近。另外，含核苷酸的免疫全营养制剂可提高围手术期消化系统肿瘤患者免疫功能、降低其术后感染和切口并发症等。
四、β-1,3-1,6-葡聚糖
一定剂量的β-1,3-1,6-葡聚糖可预防和治疗免疫抑制和骨髓抑制，改善免疫低下导致的生活质量下降，并可作为免疫调节剂，增加肿瘤单抗类药物的耐受性，提高患者生存率。
β-1,3-1,6-葡聚糖有助于减少反复呼吸道感染患者呼吸道感染发病率和持续时间；同时可作为过敏性鼻炎标准治疗的辅助手段。
β-1,3-1,6-葡聚糖是一种天然多糖，且从蘑菇和酵母细胞壁中提取的β-1,3-1,6-葡聚糖具有更强的免疫活性。同时β-1,3-1,6-葡聚糖被认为对任何年龄段的人群均具有广泛的安全性，已被美国FDA行业指导及美国国家肿瘤研究所的肿瘤术语词典明确定义为生物免疫调节剂。目前，关于β-1,3-1,6-葡聚糖的临床研究高度集中在肿瘤、自身免疫性疾病、感染等免疫相关领域，并被认为是肿瘤免疫治疗的强大免疫调节剂。
五、硒
补充硒可降低自身免疫性甲状腺疾病患者血抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和促甲状腺激素（TSH）水平，从而起到免疫调节作用，但是亚临床甲减除外。
生理剂量高血清硒可能具有预防肿瘤的功效，硒补充剂与肿瘤风险无关。生理剂量高硒暴露可能对特定类型的肿瘤产生不同的影响。
脓毒血症患者补充高于每日需要量硒剂量可降低呼吸机相关性肺炎的发生率、全因死亡率和住院时间，改善临床结局。
硒是一种对人类健康具有重要而特殊功能的必需微量元素，在体内发挥抗氧化、调节甲状腺素分泌、维持正常免疫功能的作用。
六、维生素
1. 维生素A
缺乏维生素A人群补充维生素A可增强机体免疫功能和改善临床结局。
补充维生素A的推荐剂量为成人口服剂量900 μgRE/d~1500 μgRE/d，肠外营养剂量800 μgRE/d~1100 μgRE/d，哺乳期妇女≤3000 μgRE/d，6个月~12个月的幼儿10万 IU/6个月（1666 μgRE/d），1岁~5岁的儿童20万 IU/6个月（3333 μgRE/d）。补充形式可采取天然维生素A或β胡萝卜素来补充。
维生素A除了对维持视觉、促进生长发育和保护机体上皮细胞和黏膜的完整性具有重要作用外，还被认为是抗炎维生素，在维持先天性免疫和获得性免疫中具有重要作用。此外，维生素A属于脂溶性维生素，容易在肝脏蓄积引起中毒。超过14000 mg/d且长期服用维生素A，可能会引起肝毒性。因此，补充维生素A时需要密切关注是否有中毒症状发生。
2. 维生素C
维生素C是人体必需的微量营养素，对免疫系统有积极作用，对于因需求量增加、生理或病理因素致血浆维生素C浓度降低的患者，补充合理剂量的维生素C，可改善免疫功能，但不推荐健康人大剂量口服补充预防疾病。
病毒性心肌炎儿童在常规治疗基础上，联合静脉注射维生素C，可改善免疫功能，缩短疗程，明显改善临床症状。
维生素C不能由人体合成，而必须从食物或维生素补充剂中获取。维生素C对上皮屏障和体液成分等免疫系统的各个方面具有重要作用。病毒性心肌炎以自身免疫介导为主，大多数病例发生在婴儿和青少年，在常规治疗基础上，静脉注射一定剂量的维生素C可有效提高治疗效果，缩短小儿病毒性心肌炎的疗程。
3. 维生素D
维生素D具有维持机体正常免疫功能和降低感染风险的作用，机体缺乏时将影响体液免疫及细胞免疫的正常功能。对维生素D充足者，建议每天保持一定的日照时长，并适量摄入富含维生素D的食物以维持现有循环中的维生素D水平。对维生素D缺乏的成年人，建议补充普通维生素D2或维生素D3制剂，使血清总25(OH)D水平维持在30 μg/L以上。
对于罹患免疫相关性疾病与感染性疾病者，特别是血清维生素D水平充足的患者，尚未有足够的循证医学证据表明额外补充维生素D能够提供更多的健康益处。
维生素D除了用于调节钙磷代谢和维护骨健康外，其在一些慢性病、免疫相关疾病、感染性疾病和炎症反应中的作用也越来越受到关注。有研究显示，维生素D具有免疫支持作用的潜力。
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