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原发性膜性肾病,免疫抑制治疗是关键

Tags: 原发性膜性肾病   免疫抑制剂      作者:Fiona 更新:2019-07-29

膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是导致成年人(尤其是60岁以上的中老年人)肾病最常见的类型,约占成人肾病综合征的20%~37%。其中,约1/3的患者最终会发展为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)。

发病率及诊断

在美国,MN的发病率约为1200万/每年,易发病年龄为50-60岁,男女比例约为2:1。PMN在白人中最为常见,其次为亚洲人、黑人和西班牙人。在MN患者中,有75%~80%为原发性膜性肾病(PMN),剩下20%~25%为继发性膜性肾病(SMN)。

PMN是一种自身免疫性疾病,诊断时,应先筛选患者是否有抗PLA2R / THSD7A抗体,若为阳性,则患者为活动性PMN;若为阴性,则需切片染色检测抗PLA2R / THSD7A,若切片染色显示为阳性,则为非活动性PMN。

它的临床表现常见为肾病综合征,病变的特征是肾小球基膜出现多数钉突(嗜银染色),肾小球毛细血管壁的上皮细胞下有沉积物,蛋白尿>3.5 g/d和高脂血症。免疫荧光可见IgG及C3,其中IgG1和IgG4高表达。在年龄大于60岁的患者中有20%在3年内可能会诊断出癌症。

治疗PMN,IST方案为首选

传统的PMN治疗方法从单纯的支持性护理开始,其中包括控制血压、治疗高血脂症、控制水肿、低蛋白饮食等。直到患者抗PLA2R/THsD7A抗体水平升高,尿蛋白>3.5g/24h,有肾病综合征的并发症,经过6个月支持性治疗而尿蛋白并未减少时,则应考虑积极治疗。

治疗PMN的方案分为免疫抑制治疗(IST)和联合用药。目前,将经6个月的支持治疗后的患者分为3类,即低风险(尿蛋白<4g/天,肾小球滤过率GFR稳定)、中度风险(4-8g/天,GFR稳定)或高风险(>8g/天,GFR自基线降低30%)。其中,大多数高风险患者建议进行IST治疗。选择治疗方案前要充分排除继发性因素,明确PMN的病理诊断,同时评估患者对不同治疗的风险,最后为患者选择最合适的治疗方案(图1)。


图1. PMN的诊断与治疗

免疫抑制剂一般分为五类,分别为皮质类固醇类药物、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNIs)、抗细胞增值类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)及生物性免疫抑制剂。

在EAU指南中,推荐采用CNI(优先选择他克莫司)、霉酚酸类制剂、皮质类固醇激素和一种免疫诱导剂(巴利昔单抗或者抗胸腺细胞球蛋白)作为预防肾移植后排斥的初始用药方案。其中,他克莫司具有更好的效果,故在EAU指南及KDIGO指南中均推荐为CNI一线用药。

钙调神经磷酸酶是T细胞活化、增殖、分化和产生细胞因子的重要限速酶。该类药物可以抑制钙调神经磷酸酶的活性,从而阻断T细胞活化和细胞因子(主要是IL-2)产生。除应用于器官移植外,CNIs也可用于非器官移植领域。

在治疗原发性膜性肾病时,CNIs(环孢素[CSA]、他克莫司[TAC])可单一治疗也可与低剂量类固醇联用,可提高反应率、减少尿蛋白及肾功能损失,同时降低PMN患者抗PLA2R抗体水平。与细胞毒性药物相比,CNIs的优势在于其更低的感染及肿瘤发生率,以及不联用类固醇时单一治疗疗效也很好。在不良反应方面,CSA常见的不良反应与TAC相似,主要有高血压、高尿酸、肾毒性、肝毒性及肿瘤等,但TAC程度相对较轻,该药较多见高血糖。除降低抗PLA2R抗体水平外,CNIs类药物能直接稳定足细胞肌动蛋白骨架,从而减少蛋白质滤过。

在环磷酰胺/类固醇治疗失败、之前环磷酰胺在体内剂量累积到36g,已经无法耐受细胞毒性药物或出现骨质疏松症的PMN患者中,使用CNIs可在12个月内使80%的患者达到完全缓解或部分缓解。更有研究表明,TAC联合糖皮质激素治疗PMN,比环磷酰胺联合糖皮质激素更能使患者获益。
KDIGO指南也明确指出,如果原发性膜性肾病患者不能接受糖皮质激素和/或环磷酰胺的副作用,或存在用药禁忌,推荐CNI作为原发性膜性肾病的替代治疗方案(二线用药)。

临床应答及预后

那么,PMN治疗后临床应答反应分为哪些呢?



对于无症状的PMN患者很少进展,通过保守治疗,部分患者可自行缓解。尿蛋白的严重程度与其预后相关,大量蛋白尿及蛋白尿不易缓解是预后不良的关键决定因素。同时,检测抗PLA2R抗体对患者治疗至关重要,抗PAR2R抗体阴性的PMN患者对免疫抑制治疗反应较好。


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