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医路相伴，成就大医
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病例资料
患者男性，79岁，因间断头晕20余年，加重伴有心悸2天入院。
现病史：20多年前始间断头晕，偶有头痛，为顶枕部搏动性痛，多发生于劳累后，测血压偏高，最高200/120mmHg，曾于社区卫生院就医，诊断为高血压病，服用硝苯地平缓释片20mg 2次/日及酒石酸美托洛尔25mg 2次/日。近2天有情绪波动，头晕明显，测血压180/100mmHg，以高血压3级、心律失常收住院。
既往史：否认糖尿病、脑梗死病史。
个人史：曾吸烟30余年，已戒，不饮酒。
家族史：父亲有高血压。
入院检查
脉搏65次/分，血压180/100mmHg，其它无阳性体征。
心电图：
胸片：支气管炎。
头颅MRI：右侧顶枕叶交界处腔隙性脑梗死（亚急性期），双侧基底节区、侧脑室旁及额叶皮层下多发陈旧性脑梗死，双侧侧脑室旁脑白质疏松，脑萎缩。
心脏超声无异常发现。
IVS 10mm，LVPW 9mm，LV 46mm，lA 32mm，LVEF 60%。
各房室腔内径正常，室壁厚度正常，运动协调，幅度正常。
实验室检查
血常规：WBC 9.02×10⁹/L，NEU% 65.6%，PLT 234×10⁹/L，HGB 137g/L
电解质：K 4.00mmol/L，Na 143.9mmol/L，Cl 107.9mmol/L
肝、肾功能：ALT 22.7U/L，Cr 83.3μmol/L
心肌酶：CK 152.5U/L，CK-MB 17.4U/L，HCY 19.91μmol/L
血糖：GLU 5.11mmol/L
血脂：TC 5.29mmol/L，TG 1.32mmol/L，LDL-C 3.49mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L
血沉：3mm/h
初步诊断
高血压3级（极高危）
脑梗死
高脂血症
药物治疗
吲哚布芬片100mg bid po
氯吡格雷片75mg qd po
阿托伐他汀钙片20mg qn po
氨氯地平片5mg qd po
美托洛尔缓释片47.5mg qd po
动态血压：
动态心电图：
窦性心律，频发房性早搏伴2次房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变，长R-R间歇。
复查动态心电图：
窦性心律，偶发房性早搏伴1次房性心动过速，偶发室性早搏，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，心率变异性降低。
择期冠状动脉造影
回旋支中远段次全闭塞，前降支中段严重狭窄。
治疗过程
EBU指引导管到位，导丝分别进入前降支和对角支，2.0×15mm球囊扩张前降支病变。
2.5×10mm切割球囊再次扩张。
跨对角支植入2.5×18mm支架。
近端串联植入3.0×15mm支架。
回旋支内进入导丝。
2.5×10mm切割球囊。
植入2.25×26mm支架。
回旋支近端2.5×20mm药物球囊扩张。
最后结果：
PCI术后心电图：
术后3小时胸憋发作时心电图：
二次手术前：
紧急上台复查造影：
回旋支近中段造影剂滞留，血流缓慢。导丝到达回旋支远端，2.5×15mm球囊扩张。
支架远端及近端均有夹层，前向血流中断。
2.0×15mm球囊扩张支架远端后植入2.25×26mm支架，支架释放后远端血流没有恢复。
回旋支近端植入2.5×26mm支架后前向血流恢复。
最后结果：
第二次PCI术后心电图恢复：
术后化验：
术后治疗
吲哚布芬片100mg bid po
氯吡格雷片75mg qd po
阿托伐他汀钙片20mg qn po
氨氯地平片5mg qd po
沙库巴曲缬沙坦片50mg bid po
重组人脑利钠肽0.015μg/(kg·min) 微量泵入持续1周
术后情况
术后第5天心电图：
术后彩超：
IVS 10mm，LVPW 9mm，LV 45mm，lA 43mm，LVEF 58%。
左房较大，余房室腔内径正常，室壁厚度正常，左室后壁活动相对较弱，余室壁活动良好。
出院带药
吲哚布芬片100mg bid po
氯吡格雷片75mg qd po
阿托伐他汀钙片20mg qn po
氨氯地平片5mg qd po
沙库巴曲缬沙坦片100mg bid po
经验教训
① 老年人高血压慎重选择β受体阻滞剂。
② 冠脉多支病变，分次处理病变血管可行。
③ 勿轻视微小问题，及早处理。
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