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医路相伴，成就大医
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我们饶有兴趣地阅读了 Pavlovsky 及其同事最近发表的文章。作者们在逐步递减的 PEEP 试验中检查了 ARDS 患者，试验从 20 cmH2O 到 5 cmH2O 以 3 cmH2O 的步长递减。同时记录了气道和食管压力以及电阻抗断层扫描（EIT）数据。
然后，通过确定 PEEP 试验中每个患者记录下的以下四个 PEEP 水平来应用四种不同的方法，以识别“最佳 PEEP”值：（1）平台压为 28-30 cmH2O，（2）跨肺正压呼气末达到最小值（“正 PLE”），（3）通气中心（CoV）最接近 0.5，以及（4）相对肺过度膨胀和塌陷曲线交叉（“交叉点”）。
后两个值是从 EIT 数据中得出的。除了“交叉点”和“正 PLE”之外，计算出的“最佳 PEEP”值之间差异显著，并且这些值中的任何一个都与复张-膨胀比（R/Iest）无关，该值是通过在 5 cmH2O 和 15 cmH2O PEEP 之间的呼气末肺阻抗变化计算得出的。
在调查不同参数以个性化设置 PEEP 的生理学研究中，正确理解和解释所检查的参数至关重要。关于 R/Iest 参数，先前的一项研究表明，其绝对值与实际的肺复张无关，因为这个参数无法区分肺不张和肺过度膨胀。
在 Pavlovsky 及其同事的当前研究中，通过上述四种方法确定的“最佳 PEEP”水平与 R/Iest 无关，导致作者得出结论：“这四种方法提出的最佳 PEEP 水平与复张能力无关”。
这个结论可能不准确，因为 R/Iest 忽略了过度膨胀的情况，可能会产生误导。既然 R/Iest 显然不是设置 PEEP 的金标准，如作者所隐含地表示的那样，那么了解其他参数是否与“最佳 PEEP”相关（例如，“正 PLE”和“交叉点”PEEP 值之间是否存在正相关？）会很有趣。
除了这些一般的方法学考虑之外，我们还想指出在评估由 EIT 导出的 CoV 参数时存在的一些重要不准确之处。图 1 的前三个面板显示了 CoV、相对过度膨胀和塌陷的个体患者值。令人惊讶的是，最高的 CoV 值出现在最低的 PEEP 值 5 cmH2O 时。
作者在方法部分写道，CoV 是“到达肺部背侧半部分的通气百分比”。当依赖肺区最可能发生去复张时，通气量的背侧部分不应该是最低的 PEEP 水平时最高的。所呈现的 CoV 值也与右上角面板显示的最低 PEEP 时肺塌陷百分比最高的发现相矛盾。只有当患者处于俯卧位时，所呈现的结果才有意义，但作者写道，患者是在半卧位下接受研究的。
除了这些生理上不合理的结果外，作者还忽视了 CoV 和通气量的背侧部分是两个独立的、不可相互替换的 EIT 参数[3]。它们的计算方式不同，提供的通气分布信息也不同。CoV 被确定为通气分布的加权几何中心，其位置投影在胸部的腹背轴上，以胸部直径的百分比表示。低于 50% 的值意味着更偏腹侧，而高于 50% 的值则更偏背侧。
然而，通气量的背侧部分只给出了在分析的功能性 EIT 图像背侧半部分中识别出的通气比例。关于胸部 EIT 的共识声明对 EIT 的度量进行了清晰的描述，并提出了统一使用和报告的建议。如果不采纳这些建议，读者可能会感到困惑，甚至使用 EIT 技术的用户可能会对 EIT 参数的性能得出错误的结论。
之前的研究表明，在肺部健康的患者中，通气量的背侧部分存在很大的变化，而 CoV 主要位于胸部的腹侧部分。基于这些发现，作者将“最佳 PEEP”定义为 CoV 位置恰好位于胸部腹背直径 50% 时的值，这可能不是一个生理上合理的方法。
事实上，作者发现只有在 PEEP 值为 20 cmH2O 时，CoV 才接近胸部直径的 50%。由于过度膨胀最可能主要发生在非依赖性的腹侧肺部区域，这种效应将 CoV “推向”胸部的中心。
因此，我们假设在未来的研究或临床使用中，更低的（即更偏腹侧位置的）CoV 值可能更适合设置 PEEP。
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