ACC 2020：阿司匹林与房颤患者30天出血量增加\缺血风险降低相关（AUGUSTUS研究）

对于房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，其抗栓治疗存在挑战，三联还是双联治疗一直存在争议。

根据3月29日在ACC.20 / WCC上进行的特色临床研究会议期间发表的AUGUSTUS试验的事后分析结果，该结果同时在《循环》杂志上发表。在最近患有急性冠状动脉综合征(ACS)和/或PCI且服用apixaban或维生素K拮抗剂的房颤(AFib)患者中，服用阿司匹林可能会导致出血风险增加和缺血风险降低之间长达30天的等量平衡。

2019年ACC会议上公布结果显示，对于近期发生ACS或接受PCI的房颤患者，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案与华法林+双联抗血小板的三联治疗方案相比，出血风险显著降低，缺血事件发生率无显著差异。新型口服抗凝药（NOAC）+P2Y12抑制剂的联合方案可以显著降低出血风险而且不增加血栓事件。

在这项回顾性研究中，John H. Alexander博士等人设计了三个复合性出血结局和三个复合性缺血结局，以观察阿司匹林与安慰剂的风险-收益权衡，以及apixaban或VKA在30天和6个月时的效果。最初的AUGUSTUS试验表明，安慰剂组与新近ACS和/或PCI并接受P2Y12抑制剂和apixaban或VKA的AFib患者相比，阿司匹林的出血更少。

AUGUSTUS试验是一项国际、随机、双盲、安慰剂对照试验，采用2 x 2因子设计，评估了双联抗栓治疗（不用阿司匹林）对出血风险高且同时存在心梗、卒中和血栓风险人群的有效性和安全性。

该试验在33个国家纳入了4,614名患者，包括美国、加拿大、墨西哥、英国以及其他欧洲、亚洲和南美洲国家。患者的中位年龄为70岁，男性占71％。患者均有房颤，需要长期（超过6个月）接受抗凝治疗，而且近期发生过ACS和/或置入支架，均存在抗血小板治疗的适应证。超过92％的患者在基线时服用氯吡格雷，其他患者服用了普拉格雷或者替格瑞洛。该试验招募了4,614名中位年龄为71岁的患者，所有患者均具有出血和缺血性事件的高风险。适应症为ACS合并PCI的患者占37%，药物治疗的ACS患者占24%，择期PCI的患者占39%。

在ACS发病或者置入支架后14天内，患者接受两次随机分配：首先，随机分配到阿哌沙班组或者华法林组；然后，随机分配到阿司匹林组或者安慰剂组（双盲）。所有患者均治疗6个月。选择这一随访时间是因为大多数出血事件、心梗、卒中和血栓形成都发生在ACS发病或置入支架后前6个月。

图1 研究设计

图2 主要终点定义

根据结果，30天内阿司匹林最多可增加严重出血量，并减少缺血事件。在30天时，服用阿司匹林的患者发生复合性出血的绝对风险范围从严重出血的2.1%到广泛出血的7.5%(致命、颅内、ISTH严重、出血住院、临床相关的非重大出血)，而服用安慰剂的严重出血为1.1%，患者大出血率为4.0%。在服用阿司匹林的患者中，缺血性复合结果的绝对风险范围从重度事件的1.7%至广泛事件的6.7%，而安慰剂组中重度事件的2.6%至广泛事件的6.8%。

研究表明，30天后，这种平衡没有持续。对于出血结局，阿司匹林组的绝对风险范围为严重出血的3.7%至广泛出血的12.1%，而安慰剂组的严重出血为2.5%，广泛出血为7.2%。在服用阿司匹林的患者中，缺血性事件的绝对风险范围从严重事件的3.8%到广泛事件的14.3%，而在安慰剂组中，严重事件为4.0%，广泛事件为14.3%。

研究人员说，除了P2Y12抑制剂或口服抗凝剂外，使用阿司匹林长达30天还可以在增加出血风险和降低缺血性事件风险之间取得平衡。30天后，阿司匹林可导致出血增加，而不会减少缺血事件。他们的结论是，这些发现有助于为经历过ACS和/或PCI的AFib患者提供有关抗栓治疗的循证决策，并有助于以患者为中心的共同决策。

2019年报告相关结果如下：

主要安全性终点结果显示，与服用华法林的患者相比，阿哌沙班治疗患者的风险降低了31％（10.5% vs 14.7%；HR, 0.69; 95%CI, 0.58 to 0.81; P<0.001 非劣效性和优效性）；与服用阿司匹林的患者相比，安慰剂组风险降低了47％（16.1% vs 9.0%；HR, 1.89; 95% CI, 1.59 to 2.24; P<0.001）。

图3 主要终点

氯吡格雷+华法林+阿司匹林治疗组患者出血事件发生率最高（18.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰剂治疗组发生率最低（7.3％）。

图4 主要终点在四组患者中的比较

阿哌沙班组的死亡或住院比例低于华法林组（23.5% vs. 27.4%; HR, 0.83; 95% CI, 0.74 to 0.93; P=0.002）；阿司匹林组的死亡或住院比例与安慰剂组相似。

图5 死亡/住院复合终点的比较

氯吡格雷+华法林+阿司匹林治疗组患者的死亡或住院比例最高（27.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰剂治疗组比例最低（22.0％）。

图6 死亡/住院复合终点在四组患者中的比较

阿哌沙班组与华法林组的缺血事件发生率相似；与华法林相比，阿哌沙班治疗患者的卒中风险降低了50％。阿司匹林组的缺血事件发生率与安慰剂组相似。

表1 缺血终点的比较

原始出处：

Alexander JH, Wojdyla D, Vora AN, Thomas L, Granger CB, Goodman SG, Aronson R, Windecker S, Mehran R, Lopes RD.The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS.Circulation. 2020 Mar 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534.