JCO：哪些横纹肌肉瘤患儿需要放疗？

横纹肌肉瘤是最常见的一种儿童软组织肉瘤，占18岁以下软组织肉瘤患儿数量的50%以上，男性多于女性。其中胚胎型横纹肌肉瘤，多发于8岁前儿童；腺泡型横纹肌肉瘤见于青春期男性；多型性横纹肌肉瘤常见于成人，也可见于儿童。经过综合治疗，如在开始治疗前无转移者，目前其5年生存率接近80%。

放射治疗（RT）在横纹肌肉瘤（RMS）的局部治疗中被广泛使用，尽管其使用指征随时间而变化。虽然儿童和青少年接受放疗伴随着严重的急性和晚期毒性，但放疗对于实现局部控制必不可少。因此，主要挑战是确定哪些风险因素对判断哪些患儿需要接受放疗有影响，并根据风险选择合适的放射剂量。

2023年11月，由 Ewa Koscielniak 和 Beate Timmermann 团队发表于 Journal of Clinical Oncology 题为 Which Patients With Rhabdomyosarcoma Need Radiotherapy? Analysis of the Radiotherapy Strategies of the CWS-96 and CWS-2002P Studies and SoTiSaR Registry 的文章，通过分析和比较放射治疗（RT）的适应证、剂量和应用方法，以及它们对局部横纹肌肉瘤（RMS）患儿预后的影响，提示对于不同横纹肌肉瘤IRS分级的患儿，是否需要放疗以及推荐放射剂量可能不同。

本研究基于1740位21岁以下患有局部横纹肌肉瘤的患者接受治疗尤其是放疗的情况及其预后结果而完成。这些病例来自于1995年1月至2017年12月的CWS-96, CWS-2002P, 和SoTiSaR三个临床试验，所有结果数据在2021年12月收集。

在所有研究中，局部治疗包括一次性或二次切除（如果可行）和/或放射治疗（RT），放疗均被安排在第7-10周进行。CWS-96和CWS-2002P建议使用超分割放疗（HART），每天1.6 Gy/d。当HART不可行时，允许使用常规放疗（CFRT），每天1.8 Gy/d。根据组织学亚型、肿瘤反应和手术后肿瘤状态等不同特征对适应证和剂量进行分层。对于风险较低的患儿，在CWS-96和CWS-2002P两项研究中推荐三种不同的剂量：32 Gy HART，以及在CWS指南中36 Gy和41.4 Gy CFRT。

风险较高的患儿根据CWS指南，在SoTiSaR项目中接受44.8 Gy HART或50.4 Gy、55.8Gy CFRT放射治疗。对于IRS III级患儿，在认为术前化疗后无法实施彻底手术切除（R0）时，建议进行术前放疗。根据放疗后肿物状态以及延迟手术选择性情况，决定是否将放疗作为最终局部治疗，还是进行额外手术切除，鼓励采用高适型放射技术和质子放疗，特别是针对靠近颅底、椎旁和盆腔的肿瘤。

本表显示了对放疗分层、适应证和剂量的详细概述。

研究结果显示910名（占62%）接受放疗和未接受放疗的患儿的5年无事件生存率（EFS）和局部控制生存率（LCS）分别为71%对69%，78%对73%（p小于0.03）。IRS I级中95%的患儿（90%是胚胎型）未接受放疗，其EFS为87%。接受IRS II级治疗的放疗患儿，LCS有显著改善（91%对80%，p小于0.01），但EFS没有显著改善。在IRS III级中，放疗患儿的EFS和LCS明显更好：71%对56%(p等于3.1e-06)，76％对61％(p等于4.1e-07)。头颈部区域(眼眶、脑膜周边及非脑膜周边)以及其他部位肿瘤患儿的EFS和LCS明显更好，对于脑膜周边也包括总体生存(OS)的改善。在有利组使用32Gy低剂量超分割放疗(HART) 和36 Gy和41.4 Gy常规放疗(CFRT)，而在不利组使用44.8 Gy(HART) 和50.4 Gy 和55.4 Gy(CFRT)，两种方案效果相当。质子放疗主要用于头颈/脑膜周边肿瘤，与光子放疗有类似的EFS和LCS。

本图说明IRS III级患儿在7-10周时对于局部治疗采用不同方案的分布及其结果

综上所述，放疗在大多数局部横纹肌肉瘤患儿中改善预后。IRS I级胚胎型患儿可以省略放疗。对于IRS II级和III级患儿，放疗改善了局部控制率（LCS）和事件无进展生存率（EFS）。对于头颈部-脑膜周边（HN-PM）患儿，放疗改善了总生存期（OS），质子放疗与光子放疗疗效相当。在有利风险特征的患儿中，32 Gy剂量的超分割放疗（HART）或36 Gy与41.4 Gy常规放疗（CFRT）具有相似的效果；而在不利群体中， 44.8 Gy HART或50.4 Gy与55.8 Gy CFRT具有相似的效果。

本研究有助于指导临床医生确定局部横纹肌肉瘤患儿放疗的适应证和合适剂量。根据原发或继发（延迟）切除后的肿瘤状态、组织学亚型和肿瘤反应，对适应证和剂量进行分层，帮助筛选出能够从放疗中获益的患儿，并根据其风险特征调整放射剂量。放疗的重要性还取决于肿瘤部位，在头颈肿瘤患儿的生存中起着至关重要的作用。根据当前标准，一小部分根据现有标准有放疗指征但未接受放疗的患儿在没有复发情况下存活，突显了改进分层系统的必要性。