NEJM：食物即良药！探索蛋白质、脂肪、碳水、膳食纤维“最佳”饮食方案

根据2017年全球疾病负担研究数据，全球范围内，每年有1100万例患者死因可归于次优饮食，包括高钠、低全谷物和低水果含量饮食。饮食因素可导致高血压、肥胖、心脏病、卒中、2型糖尿病和癌症（特别是胃癌和结直肠癌）风险显著升高。“食物即良药”的概念正在被越来越多的人所认识，指的是通过饮食干预来预防、管理和/或治疗某些特定的临床状况。此前，美国心脏协会（AHA）曾发表主席咨询报告，称应积极探索解决“食物即良药”的途径。现在人们已经认识到，要保持最佳的身体状态，饮食方面需兼顾宏量营养素和微量营养素。宏量营养素，指人体内含量及需要量相对较多的营养素，包括蛋白质、脂类、碳水化合物。微量营养素包括微量元素和维生素，通常涵盖13种维生素和21种矿物质。

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了《全生命周期中能量和常量营养素指导建议》，该建议提出了当代营养的新概念，并对人类生长发育不同阶段对蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维摄入量提出了相关建议。

截图来源：NEJM

从宏量营养素到健康饮食模式

关于饮食健康的总体目标是：让人们在生命每个阶段均能享受并维持健康的饮食，将罹患慢性疾病的风险降到最低。

• 建议1岁以上人群采用与宏量营养素膳食摄入量参考保持一致的膳食摄入模式；

• 健康膳食模式核心要素包含：所有类型的蔬菜、水果、谷物（至少一半是谷物）、乳制品（如脱脂或低脂牛奶、酸奶和奶酪）、富含蛋白质的食物（如瘦肉、蛋类、海鲜、豆类和坚果）、油（如植物油和鱼油）；

• 与全因死亡率较低相关的饮食模式中，通常红肉、加工肉类、高脂乳制品、精致碳水化合物或果糖的含量均较低；

• 成人宏量营养素的分配大致为：蛋白质10%~35%、脂肪20%~35%、碳水化合物45%~65%。至于碳水化合物摄入量低于常规范围是否具有预防疾病的作用，现有证据尚不充足；

• 健康饮食指数是与《2020~2050年美国膳食指南》相一致的评估整体饮食质量的方式，主要包括婴儿期和幼儿期（即出生至23个月），以及2岁及以上人群。

• 《2020~2050年美国膳食指南》对酒精饮料是否能作为健康饮食的一部进行了解释说明。摄入酒精饮料可增加每日总热量（乙醇为7 kcal/g）。膳食指南指出：少喝酒比多喝酒更有益于健康，达到法定饮酒年龄的成年人可选择适当饮酒，男性应限制每天2杯或更少，女性可限制在每天1杯或更少，当然特殊情况成年人不应饮酒，如孕期女性。

能量

膳食营养素参考摄入量（DRIs）是评价膳食营养素供给量能否满足人体需要、是否存在过量摄入风险以及有利于预防某些慢性非传染性疾病的一组参考值，其对能量的需求可使用估计能量需要量来评估，即满足机体总能量消耗所需的能量。人体在消化和吸收膳食营养后，蛋白质、碳水化合物和脂肪会释放其各自代谢活性底物，即氨基酸、葡萄糖、游离脂肪或甘油，这些底物可通过某些途径相互转化。

▲健康成人维持能量平衡、体重稳定和身体构成的膳食宏量营养素转化途径（图片来源：参考文献[1]）

蛋白质

蛋白质是由氨基酸合成的人体主要结构和功能成分，在人类蛋白质中发现的20种氨基酸，其中9种必需氨基酸、6种条件必需氨基酸、5种氨基酸为非必需氨基酸。通常来说，动物来源的蛋白质包含9种必需氨基酸，而植物来源的蛋白质会缺乏1种及以上的必需氨基酸。

那么，如何评估食物蛋白质的质量呢？

可消化氨基酸评分能够对蛋白质来源进行分级，参考值设定为学龄前儿童经消化率校正后的必需氨基酸需求量。由此我们可以知道，牛奶、牛肉和鸡蛋的评分最高，约为1分，而大豆蛋白得分略低，为0.9，仍然是有益的植物氨基酸来源。对于素食者和纯素食者可通过食用各种植物蛋白性食物，如豆类、谷物、豆制品、坚果和种子，来维持足够的高质量蛋白质摄入需求。

蛋白质的需要量是通过氮平衡来估算的。健康年轻人要保持体内氮平衡，蛋白质的需要量为0.55~0.6 g/kg/d。18岁以上的男性和女性，蛋白质每日推荐摄入量（RDA）为0.8 g/kg/d，以下人群对蛋白质的需求会更高：1）婴幼儿和儿童；2）孕期和哺乳期的女性；3）运动员、社区老人、肥胖人群（他们摄入较多的蛋白质或有益）。

当然，蛋白质的摄入也不是越多越好，所谓过犹不及，尽管目前认为成人蛋白质摄入量上限为3.5 g/kg/d，但考虑到过量摄入蛋白质带来的不利影响，建议避免蛋白质摄入超过2 g/kg/d。此外，若成年人蛋白质摄入量＜0.4~0.5 g/kg/d，则可能造成肌肉萎缩和肌肉功能障碍。事实上，对于年龄在3岁以上的人群，通常建议每日蛋白质摄入量占宏量营养素的10%~35%。

脂肪

人体内的脂肪几乎都是以甘油三酯的形式存在着，包含甘油主链和三个附着的脂肪酸。饱和脂肪酸来源于动物，室温下为固态，不饱和脂肪酸分为顺式和反式，其中顺式不饱和脂肪酸又可分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，其来源于植物，室温下为液态。

亚油酸（LA）属于ω-6脂肪酸，玉米、红花油和豆油、坚果和种子都是ω-6多不饱和脂肪酸的良好来源，目前关于其对心血管的影响尚存争议。α-亚麻酸（ALA）属于ω-3脂肪酸，是二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的前体。相关研究显示，较高水平的EPA和DHA与较低的心血管疾病风险有关，植物油中的亚麻籽油、大豆油和菜籽油都富含α-亚麻酸，而多脂鱼（如鲑鱼和鲱鱼）和鱼油中则富含EPA和DHA，不过人类自身将α-亚麻酸转化为EPA和DHA的能力较弱。

单不饱和脂肪酸是细胞膜的组成部分，尤其是神经组织中的髓鞘。油酸是食物和组织中存在的主要单不饱和脂肪酸，而橄榄油、菜籽油、花生油和芝麻油及动物产品的脂肪是油酸主要来源。饱和脂肪酸主要来源于动物性食物，如全脂乳制品、多脂肉类和热带油（如椰子油和棕榈仁油），这些脂肪酸会增加总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而升高罹患心血管疾病的风险。

反式脂肪酸是食物中存在的不饱和脂肪酸，来源于反刍动物肉类或其乳制品。研究显示，膳食中的反式脂肪与总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，以及心血管疾病风险增加呈正相关。胆固醇是一种非必需的膳食脂质，在细胞膜流动性中起到关键作用，是类固醇激素、胆汁酸和维生素D生物合成的前体。

▲不同年龄段蛋白质、脂肪、碳水化合物、纤维和水的膳食摄入参考量（图片来源：参考文献[1]）

根据《2020~2050年美国膳食指南》建议：从2岁开始，每天从饱和脂肪中摄入的热量应少于10%。使用多不饱和脂肪酸或单不饱和脂肪酸来替代饱和脂肪摄入，是保持健康膳食模式的方式之一。烹饪时用蒸煮替代油炸，去除肉类中明显的脂肪，多食用低脂乳制品和瘦肉，少吃甜点等方式可以降低饱和脂肪的摄入。

碳水化合物

人类饮食中，糖和淀粉是两种主要可消化的碳水化合物类型，能够为细胞能量提供大量营养素。糖类，主要是蔗糖，天然存在于水果中，而乳糖存在于乳制品中。淀粉是由绿色植物产生的多糖，常见来源有土豆、大米、玉米和小米。食品加工过程中用到的添加糖包括糖类、葡萄糖、红糖、高果糖玉米糖浆、甘蔗糖浆和蜂蜜。摄入过高的添加糖与能量过剩、低质量饮食、体重增加及肥胖相关。正常情况下，人类大脑的神经元仅依赖葡萄糖作为能量来源，1岁以上人群碳水化合物在宏量营养素中的占比可接受的范围为45%~65%。《2020~2050年美国膳食指南》建议：2岁前避免使用添加糖，2岁后使用添加糖也应限制在每日摄入量总量的10%。

功能性纤维指分离、提取或合成的不易消化的碳水化合物，已被证明有益于身体健康。总纤维摄入量实际上指膳食纤维和功能性纤维摄入量的总和。临床随机试验显示，高膳食纤维摄入量与较低体重、胆固醇和收缩压有关。观察性研究也表明，膳食纤维摄入量高的人罹患非传染性疾病和相关死亡的风险降低了15%~30%。全谷物、水果和蔬菜是膳食纤维的主要来源，且能够提供其他必需微量营养素。

小结

人类所摄入的食物种类和数量决定了其一生成长和维持健康的要素。宏量营养素为全生命周期过程提供原料并维持机体正常运转。正确认识它们的微妙作用，对于为患者提供有效的护理干预意义重大，特别在现下有越来越多的患者罹患某些与营养成分引起病理生理变化相关的疾病。NEJM发表的同期社论指出：“希望临床医生能够将饮食干预作为某些常见疾病的预防措施，让我们一起改善全球患者健康。

参考资料

[1] Heymsfield SB, Shapses SA. Guidance on Energy and Macronutrients across the Life Span. N Engl J Med. 2024 Apr 11;390(14):1299-1310. doi: 10.1056/NEJMra2214275. PMID: 38598796.

[2] Lee CD, Hardin CC, Longo DL, et al. Nutrition in Medicine - A New Review Article Series. N Engl J Med. 2024 Apr 11;390(14):1324-1325. doi: 10.1056/NEJMe2313282. PMID: 38598799.