抗高血压药物作用于血压调节系统中的一个或多个部位而发挥作用,故可根据药物的主要作用机制以及部位进行药理学分类。在临床上,应结合患者的血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及合并症等情况,个体化选择降压药物。
常用降压药物种类
钙通道阻滞剂(CCB)
目前共发现有6种钙通道,其中对L型、T型和N型钙通道有一定的研究。L型钙通道大多分布在血管平滑肌细胞,在心肌细胞和其他脏器也有少量分布。现有的各类钙通道阻滞剂对L型钙通道均高度敏感,通过对这种钙通道的作用,抑制血管收缩而产生降压作用。其中二氢吡啶(DHP)类具有突出的血管扩张作用;非二氢吡啶类CCB(nonDHP,包括苯并噻氮卓类和苯烷胺类)的血管选择性不如二氢吡啶类,但对窦房结和房室结处的钙通道有选择性,具有负性变时、负性肌力作用,适用于心率增快的高血压患者。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)
ACEI的降压机制包括:
① 通过抑制循环和组织中血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)生成减少。
② 抑制激肽酶Ⅱ,使具有血管扩张作用的缓激肽(BK)积聚而发挥降压和抗动脉粥样硬化作用。
③ 增加Ang-(1-7)的形成。已知Ang-(1-7)可直接作用于内皮细胞,促进NO、PGI2 的合成与释放并提高BK水平。ACEI抑制ACE后,强化了Ang-(1-7)对Ang Ⅱ的拮抗作用。
④ ACEI的其他药理作用还包括减少醛固酮分泌和特异性的肾血管扩张、对抗氧自由基对心脏和血管的损伤作用、减少内皮细胞形成内皮素等。
血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体拮抗剂(ARB)
ARB以高亲和力和特异性与Ang Ⅱ的Ⅰ型受体(AT1)结合,从受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的作用,而不是阻止其产生。ARB不影响缓激肽降解和前列腺素合成,故不会引起干咳、血管神经性水肿等不良反应。虽然ARB对RAS系统的阻断比ACEI更全面和高效,但是ACEI增加Ang-(1-7)的形成、抑制缓激肽的降解能够带来相关的心血管获益。
利尿剂
噻嗪类利尿药确切的降压作用机理还不完全清楚。所有的利尿药起初都是通过增加尿钠排泄,减少血容量和细胞外液量,降低心排血量来降低血压。噻嗪类利尿药的短期降压效果与增加尿钠排泄有关,而长期降压效果与扩张血管有关。噻嗪类利尿药根据分子结构可进一步分为噻嗪型和噻嗪样两类。前者以氢氯噻嗪为代表,后者主要有吲达帕胺、氯噻酮。噻嗪类利尿剂能竞争性抑制尿酸排出,使血尿酸水平升高。
醛固酮拮抗剂可抑制醛固酮作用于盐皮质激素受体,拮抗其促进肾远曲小管和集合管Na+重吸收和K+排泄的作用。常用于原发性醛固酮增多症和难治性高血压患者。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体激动作用的一种药物类型。根据对β1受体的相对选择性,可将该类药物分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂以及非选择性β受体阻滞兼α1受体阻滞剂三种类型。各种β受体阻滞剂在药理和药代动力学上相差较大。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
目前上市药物为沙库巴曲缬沙坦。ARNI同时作用于利钠肽系统和RAAS系统,排钠利尿、扩张血管、抑制RAAS和交感神经活动,在降压的同时对靶器官具有保护作用。
降压药物治疗推荐建议
01 在改善生活方式基础上,根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物,降低心血管并发症和死亡的总风险;
02 血压超过140/90 mmHg的心血管疾病(CVD)高危高血压患者,应启动降压药物治疗;
03 血压超过140/90 mmHg的CVD低、中危高血压患者,应考虑启动降压药物治疗;
04 血压在130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和(或)CKD 3/4期的高危患者,可考虑启动降压药物治疗;
05 建议一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80 mmHg;基本血压目标为<140/90 mmHg;
06 糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg;
07 高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为<140/90 mmHg;虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断。
总结
(1)在改善生活方式基础上,根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物,降低心血管并发症和死亡的总风险;
(2)常用降压药物包括钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI;
(3)血压超过140/90 mmHg的高血压患者,应启动降压药物治疗;血压在130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和(或)CKD 3/4期的高危患者,可考虑启动降压药物治疗;
(4)建议一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80 mmHg;基本血压目标为<140/90 mmHg。
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