「肿瘤·对话」：聂建云教授：中国乳腺癌诊疗现状及未来发展趋势！

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,晚期因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命。那么，近些年来中国乳腺癌有哪些进展？

梅斯医学特邀请云南省肿瘤医院副院长、乳腺外科聂建云教授围绕乳腺癌诊疗领域多基因检测和靶向药物的临床应用、中国乳腺癌的诊疗现状以及新冠疫情下乳腺癌患者如何进行管理等问题进行分享！

梅斯医学：可以请您简单谈一下中国乳腺癌的治疗现状吗？

聂建云教授：

中国的乳腺癌发病率在全世界来看，虽然不是最高，但因为中国人口基数大，所以每年的例数相对较多。据世界卫生组织在2021年2月4号发布的一个统计数据显示，中国新发的乳腺癌患者人数达到42万左右，再加上既往治疗的患者累计，全国有数百万的庞大的患者人群，这对于乳腺癌的治疗是一个巨大的挑战。中国地广人多，各个地区的经济发展水平、患者的就医条件、以及医保政策的支持力度不同，乳腺癌的治疗结局也不一样。例如，北上广这些一线城市的乳腺癌治疗水平有了非常大的提升，治疗的规范性，先进的技术、药物、理念等都达到了一个非常高的水平，五年或十年生存率甚至比肩发达国家。然而，在中西部以及经济欠发达地区，很多乳腺癌患者的治疗情况仍然不尽如人意。 

究其原因，一是因为患者的认知问题。没有及时就诊，发现的时候病期较晚；二是诊治医生可能不太完全具备规范化诊疗的一些知识等；三是经济原因，患者没有经济能力承担相关的医药费用。因此，从经济层面、医生层面、患者层面都还有较大的努力空间。 

犹记得我工作初期，很多早期乳腺癌患者因为种种原因没有得到规范化的系统治疗，很快就出现病情进展，但现在这种情况越来越少。随着国家政策的大力支持，医保报销的比例不断提高，越来越多的患者从国家政策里获益。以赫赛汀或帕妥珠单抗这类靶向药物为例，以前一个乳腺癌患者如果用双靶点药物，一个月可能要支付4~5万的治疗费用，但现在经过一些医保报销达到2000~5000元左右，至少降低了十倍左右的价格。 

纵向而言，得益于国家的发展和相关政策的普惠性，中国乳腺癌的治疗现状一直在前进中不断改善；但横向而言，还有发展的不均衡性：（1）经济欠发达地区，要加强乳腺癌科普类型知识的宣传，让患者能够早诊早治；（2）医生自身也要不断的学习，提高诊疗水平；（3）医保层面需要不断提升报销比例，提高患者的诊疗覆盖面和可及性。

梅斯医学：复发转移是乳腺癌患者最为致命的潜在威胁，是导致乳腺癌患者死亡的最主要原因。据资料显示，每年有高达40%的患者出现复发转移。那么，不同部位的转移应该如何治疗？

聂建云教授 

局部晚期乳腺癌并不是致命的，但如果发生远处转移，例如脑、骨、肺、肝脏等，就容易危及生命。

对于晚期乳腺癌患者，如果转移到非生命脏器的部位（淋巴结等），可以采取保守、温和、持续的治疗策略。因为这些部位转移，对患者的生命威胁较小。因此，我们可以考虑内分泌治疗为主要策略。如果是内脏转移，如肺或肝脏，转移初期肿瘤负荷比较小，对患者的生命体征影响相对较小，也可以考虑一些相对温和的治疗方式。

所谓的温和，不是指疗效温和，而是指它的副反应相对比较温和。例如CDK4/6抑制剂、靶向药物等。但如果转移部位病灶相对较多（如肝脏多发转移），有潜在内脏危象的患者，使用见效相对缓慢的药物来治疗，如果效果不好，不仅会耽误病情，甚至还会使患者错失接受化疗的机会。这种情况下，就可能优先考虑化疗、靶向治疗这些见效比较快的治疗策略来进行治疗。等肿瘤控制较好的情况下，再考虑一些温和的治疗策略如内分泌治疗、节拍化疗等，来进行一些维持治疗。

此外，还有一些肿瘤急症，例如有广泛的脊椎骨的转移，如果处理不当可能会出现骨折从而造成截瘫；又或者是有颅内转移，如果不进行及时控制，患者可能会出现头痛呕吐甚至还会造成一些肢体功能障碍甚至危及生命等。有这些危象的就要考虑更快速见效的治疗方式如手术、放疗等来进行干预。这样做的目的是希望这些症状快速得到缓解，避免出现一些不可逆的严重后果。

总之，不同部位的转移大概可以分为：危险系数相对较低的、危险系数较高的，以及肿瘤急症，它们的处理策略和模式是不一样的。

梅斯医学：本届2022年CSCO学术年会内分泌专场您有题为“早期乳腺癌多基因检测科学价值和临床应用”的报告，可以请您谈一下多基因检测在早期乳腺癌中的临床应用主要有哪些吗？

聂建云教授 

近些年，随着“精准医疗”概念不断深入人心，多基因检测在乳腺癌诊疗领域的热度不断提高。现在，虽然有很多医学机构在做相关的多基因检测，但同时也存在很多问题。前几年，检测技术参差不齐、数据解读水平良莠混杂等，后续如何应用于临床也存在很多的争议。随着时间推移，经过不断地探索和优化，临床研究成果不断呈现，多基因检测越来越普遍地走入临床应用。

对于早期乳腺癌来说，多基因检测是非常重要的工具。目前为止，多基因检测工具有很多种，每一种检测工具临床数据的详实度和数据的证据等级、推荐级别也不完全一样。总体而言，21基因检测和70基因检测推荐级别和证据等级相对较高，主要用来评估早期乳腺癌是否做化疗。以21基因检测为例，它分为≤10分、11-25分、≥26分三个区间。临床上，它可以作为决策是否化疗的参考，但只能作为一个选择的工具，还不能完全替代临床因素的判断（如分期、肿瘤大小、淋巴结转移、Ki67值、组织学分级等）。

因此，我们希望多基因检测工具能够在涵盖之前的临床要素的基础上更加精确，给临床上更准确的指导。以前，我们一般选择让患者做化疗，但对于低风险的患者获益较小。现在，我们希望将低风险患者从全部做化疗的人群里找出来，这就是21基因这样的多基因检测工具在早期乳腺癌里的应用价值。70基因应用的场景稍微宽一些，比如淋巴结低负荷转移的人群也可以进行评估，判断是否需要化疗。

21基因和70基因都是国际上推荐级别比较高的多基因检测工具。28基因检测是当前唯一一个基于亚洲人群肿瘤样本的可用于临床的多基因检测工具，它不仅涵盖了乳腺癌相关的基因，还包括一些临床高危因素。理论上讲，对于中国的乳腺癌治疗决策可参考性、借鉴性会更强。但遗憾的是，这个多基因检测工具的临床研究入组数量相对较少，且不是前瞻性的研究，证据级别就打了一定的折扣。

由此可见，多基因检测工具是未来努力的方向，目前还不够完美。因此在临床使用上，医生要综合考虑患者的各种情况来进行决策，如经济负担、结果解读的精准度、工具的应用场景等。“多基因检测的前途是光明的，但道路是曲折的”。在今后一定会有更多、更精准的多基因检测工具让我们判断患者是否要做化疗，既能避免治疗不足，也能避免治疗过度。

梅斯医学：新冠疫情防控常态下，乳腺癌患者应该如何进行管理以及规范化诊疗？

聂建云教授 

新冠疫情对人类来讲是一场灾难，历经近三年的时间，对很多人的生活、工作、学习、三观、认知都造成了巨大的影响。

全世界有非常庞大的乳腺癌患者群体，也受到了这次疫情的波及，但乳腺癌患者的治疗不能因为疫情而终止。因为一旦停止治疗，一些早期乳腺癌的患者可能会变成晚期，或是从晚期变成一个不可救治的情况。新冠疫情之初，很多乳腺癌患者的治疗因为疫情防控受到了影响，但在以江泽飞教授为首的CSCO BC专家委员会制定的相关共识的指导下，在全国乳腺癌专家的共同努力下，对乳腺肿瘤急症、手术、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、放疗、随访、药物临床研究、疫苗注射等都做了一些合理的安排，极大程度解决了乳腺癌患者及医生的诊治困扰。

江泽飞教授在2020年初《中华医学杂志》发表的文章《新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌诊疗十个热点问题的思考》，也被写进2021年的CSCO BC指南里，给我们的治疗带来了一个很好的指导建议。疫情下，乳腺癌患者在医院往返的频率较高，再加上自身免疫力较低，增加了对疫情的感染风险和重症概率。这种情况下，乳腺癌患者是否要打疫苗成了一个亟待解决的问题。

因为新冠疫情是一个新鲜事物，没有前车之鉴。在我们CSCO BC专家委员会的共同探讨下，江泽飞教授、王福生院士、宋尔卫院士三位作为共同通讯作者撰写了《中国乳腺癌患者新冠疫苗接种专家共识》，在TBCR杂志发表。这个共识参考了既往多种疫苗注射风险，结合了乳腺癌患者本身的特点，凝聚了全国100多位乳腺癌专家的智慧。在过去一年半左右的时间内，这个共识给乳腺癌领域的专家提供了很好的指导性的建议，给全世界肿瘤相关专家都提供了很好的借鉴价值。

梅斯医学：随着CDK4/6抑制剂等靶向药物的出现，您认为早期乳腺癌诊疗未来的发展趋势是什么？

聂建云教授 

这是一个好问题。以前，我们都特别关注乳腺癌早、中、晚期这样一个概念。事实上，基于现在分类治疗和精准治疗的理念，临床医生更在乎乳腺癌的分型，因为乳腺癌的不同分子分型，决定着它的治疗导向。

随着医学的快速发展，治疗手段的不断丰富，治疗理念的不断更新，治疗效果的持续提升，这在很大程度上改变着我们的临床实践。早期乳腺癌患者不仅可以活的更长，追求治愈，更有可能在分类治疗和精准诊疗的理念指导下，以最小的副反应，最好的疗效，最全面的照护（例如保留乳房、美容重建、遗传咨询、心理咨询、生育咨询等），最终实现活得更好，身心治愈。以CDK4/6抑制剂为例，与以往的内分泌治疗药物相比，在乳腺癌领域的疗效有极大幅度的提升。对于一些晚期乳腺癌患者，以前如果是有内脏转移，大多数情况下不会考虑内分泌治疗，而选择化疗。

CDK4/6抑制剂这类药物的出现，提升了内分泌治疗的获益，减少了患者使用化疗的可能性，不仅改变了激素受体阳性乳腺癌的生存结局，也让乳腺癌患者的治疗模式发生了变化。有专家在探索CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌里的应用，临床研究证实可以在早期乳腺癌中获益。

这类药物的出现让早期乳腺癌患者又多了一些细分，降低了部分早期乳腺癌患者的复发风险，从而获得一个更好的生存机会。但遗憾的是，这些药物目前在国内的可及性较低。虽然价格有所降低，也进入了医保，但离患者的普遍应用还有一段时间和距离。因此，我们非常希望这些好药能够在国家政策和企业的共同努力下，让更多患者从中获益。

审核 | 聂建云 教授

编辑 | 尚晓娟