多重耐药菌导致无药可用？人类因为耐药菌泛滥而增加死亡量？

自2015年起，世界卫生组织将每年的11月第三周确定为“世界提高抗微生物药物认识周”（World Antimicrobial Awareness Week, WAAW）。

2022年的活动主题是“共同预防抗微生物药物耐药性（Preventing Antimicrobial Resistance Together）”，将于11月18日至24日举行。（ 遏制耐药，中国在行动丨2022年世界提高抗微生物药物认识周（附宣传视频、海报）) 

这几年对于抗菌素使用的问题越来越引起全社会的广泛关注，这些年对于细菌耐药的问题更是重视有加。最近，胡必杰教授关于《 耐药危机：感染病学家胡必杰的乐观与悲观 》的文章我也认真拜读了，说得很好，特别是精准诊断和精准治疗的概念需要在未来的临床工作中普及。

世卫组织发布了首份抗生素耐药“重点病原体”清单，包括了对人类健康构成最大威胁的12种细菌种类目录，并根据对新型抗生素的迫切需求程度将清单分为三个类别：极为重要、十分重要和中等重要。其中极为重要目录中的是：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类/产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌。

长期以来，医学界存在一个误区，就是一看到痰培养出鲍曼不动杆菌或者肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，不根据具体病人情况，一味用广谱抗菌素联合治疗，更加恶化了抗菌素的滥用，加剧了细菌耐药，增加了医疗支出，加重病人负担以及相应的治疗风险。

工作多年之后，我发现我们对细菌耐药和耐药菌走入了一些误区，例如我们所培养出来的细菌是不是真的是致病菌，亦或是定植菌？以鲍曼不动杆菌为例，在经历过气管插管的病人中，绝大多数都会痰培养出鲍曼不动杆菌，但其实95%以上都不是致病菌，即使培养出来也不需要治疗。

举一个我曾经会诊过的案例，这是一个脑部手术的50多岁中年男性，手术后患者吞咽功能障碍导致误吸发生吸入性肺炎，后来长期需要胃管进行鼻饲。同时由于长时间气管插管后面改成了气管切开，反复培养出泛耐药的鲍曼不动杆菌，但是患者体温正常，炎症指标多数时间也在正常范围内，于是经过一段抗生素治疗后医生也停用了药物。上图 患者曾发生过典型的吸入性肺炎

上图 仅过一周复查胸部CT肺部炎症基本吸收

可是，住院一个月后，患者突然再度出现发热，且有高热，炎症指标也再度增高，C反应蛋白从17.6mg上升到了275.4mg/L，肺部再出现渗出影，换用了头孢哌酮舒巴坦，仍未在3天内控制体温，而痰培养仍然显示和之前一样的鲍曼不动杆菌，请求会诊询问是否要调整抗生素？

上图 患者再次出现高热出现影像改变，以两上叶磨玻璃样渗出影为主

笔者当时参加MDT讨论时，觉得患者整体状态尚可，并没有严重感染时的精神萎靡表现，而且影像上不符合吸入性肺炎。但是患者也的确存在误吸的风险（近期胃管注入液体有所增加，患者平卧位），发热的原因仍然要考虑误吸的因素。不过笔者认为要从预防误吸着手，比如改成鼻肠管，注意注入的数量和速度，把床位抬高，加强痰液清除等等。

另外肺部影像的改变笔者考虑也肺水肿的可能，认真查阅一下患者的医嘱，发现患者近期用药中增加了不少生理盐水，对于一个发热的合并低蛋白血症的病人，增加过多的氯化钠有一个需要警惕的问题就是肺水肿的风险会增加。

但也有医生认为不能排除鲍曼不动杆菌所致的感染加重，因此根据药敏结果给病人用上多粘菌素。于是，为了保险起见，当事科室决定同步给予患者相关处理，重新置管、加强护理以及更换药物，没想到患者在第二天体温就恢复正常了，炎症指标也明显下降，10天后CRP降到30mg/L。但是患者的肾功能却出现明显异常，从原先正常水平71umol/L上升到10天后的207umol/L，而多粘菌素有一个主要的副作用就是会导致肾功能恶化。

我们在讨论多重耐药菌的时候，一定要有辩证的观念，也就是很多耐药菌其实毒力并不强，也并非是真正的致病菌，只不过这些耐药菌生存能力很顽强，因此总是能培养得到。而那些毒力强的细菌反而对抗菌素敏感，因此反而不容易被培养出来。所以我们判断抗菌素治疗的效果不能过度依赖痰培养的结果，而是要综合患者临床表现和其他炎症指标综合分析。

当然，控制抗菌素的滥用，提高合理使用要引起全社会的重视，对于医务人员而言，提升抗菌素使用的理论知识，提高临床分析能力，在临床实践中不断反思，才可能减少多重耐药的风险，保障患者的用药安全。