「头颈部肿瘤」放射治疗治疗重点提示

头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，在我国男性中的发生率为第6位，死亡率为第7位。最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要由 EB 病毒引起，烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因。近年来，欧美国家口咽癌的发病率明显上升，研究提示大部分与 HPV感染具有直接关系。虽然我国的具体感染率尚不明确，但同样有逐年升高的趋势。

体位固定的重点提示

体位固定

常见的头颈部体位固定方式为固定板+热塑面膜，必要时可采用真空负压袋或发泡胶等。为了确保良好的塑形效果，面罩需加热到70℃才能充分软化，经过除水和转运过程到达面部时大概为40℃，温度稍高也不必害怕，在15分钟左右的塑形过程中面罩会慢慢冷却至室温。在此期间患者需放松地保持摆位的姿势和正常呼吸。在此期间患者如果遇到任何困难请及时举手示意。

在等待热塑面膜塑形的时间里，请患者仔细感受自己的头颈部与固定板、热塑面膜的相对位置：头颈后部与固定板和头枕的相对位置、头颈前部(额头、鼻梁、下巴)与肩部和热塑面膜的相对位置、胸壁与热塑面膜的相对位置，以确保体位固定和每次治疗位置的可重复性。在此期间患者如果遇到任何困难请及时举手示意。

塑形完毕，治疗师需要解除固定装置后检验固定装置的效果，要按照上面的顺序依次检查，以确保正确贴合及热塑面膜提供了足够的固定。在此期间患者如果遇到任何问题请与治疗师沟通。

患者准备

患者需留齐耳短发，可以穿无袖吊带背心。应尽可能舒适和可重复地躺在固定板上，如果在此期间有任何不适，请与治疗师沟通，以便调整固定装置。尽可能使身体对称地位于固定板上，这将有助于最大程度地减少旋转误差。患者的头部枕骨、后颈部、后肩部应与支撑头枕之间贴合良好、无空隙，应感到头部和颈部有足够的支撑，要记住头颈各部位在体位固定板的位置以使之后的治疗更加高效、精确。

注意事项

正常情况下，整个过程中患者应保持静止和正常呼吸节奏，鼓励患者使用腹式呼吸，以使自己放松。若拟行口内、鼻咽放疗，应提前去口腔科清洁口腔、处理龋齿。治疗区域中的所有义齿、助听器、假发、耳环和耳钉、舌钉必须全部清除。

某些头颈部放疗可能需要订制口腔支架，患者应记住口腔支的咬合位置，需要保持每次的咬合位置一致。

口腔支架

对于气管切开术后的患者，在体位固定前应去相关部门将金属气管套管换成硅胶套管，并平卧适应确保不会在平卧时剧烈咳嗽。治疗师在塑形过程中会采用适当的方式以确保患者能够顺畅呼吸。

气管切开术后戴着套管行头颈部位体固定

放疗计划设计的重点提示

头颈部肿瘤主要包括鼻咽癌、喉癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌及鼻腔窦癌，主要特点是涉及较多重要的组织器官，这些组织器官控制着重要的生理功能，如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等。在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各种组织器官错综复杂，肿瘤大多形状不规则，与周围众多重要组织器官在解剖关系上不可避免地存在重叠或交叉，给放疗计划设计带来严峻挑战。

在计划设计时，物理或剂量师不仅要严格避开脊髓、脑干等绝对不能过多照射的部位，而且需要权衡腮腺、视神经、视交叉、臂丛神经、黏膜、唾液腺、骨(颅底和下颌骨)、咽缩肌、喉及食管等。放射野照射肿瘤必然会对穿透路径上的组织器官产生一定剂量的照射，所以物理师需要调整射线的穿透路径以尽可能保护任何重要组织器官都不会受到严重损伤。

出于这方面的考虑，物理师或剂量师大多会选择放射野调制能力较强的七/九野静态调强放疗技术或容积旋转调强放疗技术来进行头颈部肿瘤的放疗计划设计。鼻咽癌不仅涉及头颈部所有重要组织器官，而且其所需照射齐量较高，故以鼻咽癌为例说明头颈部肿瘤计划设计的重点。

鼻咽癌放疗计划设计实例

由于鼻咽特殊的解剖位置，肿瘤周边是脑干、眼球、腮腺、下颌骨、颞颌关节等重要器官，这些器官不可能不受到照射，但是如果受到了较高剂量的照射则会导致严重的功能损伤。物理师或剂量师会对需要保护的重要器官进行严格的剂量设定和优化，并且通过物理补偿器、静态或动态光栅等多种专用工具调节射线，使得高剂量区域与肿瘤体积一致，同时又能更好地避开周围的重要器官。

如下图所示，该例鼻咽癌患者放疗靶区范围较大，即红色曲线包绕的区域。放疗计划设计采用均匀分布的9个放射野进行照射，经多次调试优化后剂量分布达到临床要求，其中浅黄色、橙色和绿色涂抹区域分别代表处方剂量100%、90%和80%的剂量区。剂量分布显示，靶区剂量适形性好，重要器官得到了很好的保护。

鼻咽癌放疗计划设计实例

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