双膦酸盐类药物（BP）目前被广泛用于治疗晚期恶性肿瘤骨转移及骨并发症，但这类药物在治疗过程中的不良反应也逐步被报道。2003年，Marx首次报道了长期使用唑来膦酸的患者出现下颌骨坏死的现象，引起口腔医生的重视。2007年，美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）确立了双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ）的
诊断标准。
2009年，AAOMS正式将BRONJ分为5期并发布治疗指南。2014年，AAOMS将抗骨吸收药物和抗
血管生成药物引起的颌骨坏死统一更名为药物相关性颌骨坏死（MRONJ）。2017年中国多发性骨髓瘤诊治指南、中国抗癌协会
乳腺癌诊治指南与规范均提到长期使用BP的患者有发生下颌骨坏死的风险。
2018年发布的中华医学会
肺癌临床诊疗指南也提到了BP及酪氨酸激酶抑制剂的使用，但并无MRONJ不良反应的警示。本研究旨在探讨MRONJ的
临床症状、影像学特征及评估，以提高肿瘤科医护人员及口腔医师对该病的认识。
1.资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2014年1月至2018年4月于我院确诊为MRONJ的6例原发性乳腺癌合并骨转移患者临床资料。患者均为女性，中位年龄65.5岁（55～85岁）。所有患者均无系统应用激素治疗史，无
糖尿病史，无放疗史，无颌骨肿瘤转移史，无梅毒、结核、坏疽性口炎等及其他微生物
感染病史。
纳入标准：（1）正在或曾接受抗骨吸收或抗
血管生成类药物治疗；（2）颌面部出现颌骨暴露或可经口内、口外瘘管探诊到骨面，且病程持续超过8周；（3）颅颌面部未接受过放疗且无其他骨肿瘤转移性疾病。
1.2影像学检查
6例患者均行曲面断层摄影（全景片）检查，5例患者行锥形束CT（CBCT）检查，1例患者因无法配合站立改行螺旋CT检查。
2.结果
2.1治疗方案及临床表现
6例患者中，2例接受紫杉醇单药化疗，未进行放疗；4例接受紫杉醇+替莫唑胺或卡培他滨+替莫唑胺联合化疗，且接受过非颅颌面部的放疗。6例患者均接受静脉滴注三代BP（伊班膦酸、唑来膦酸）治疗，平均应用BP治疗时间为28个月。6例MRONJ患者中2例曾在用药期间接受拔牙治疗；未接受拔牙治疗的4例患者中，1例病损区域存在龋坏残根，1例为牙周炎，1例为固定修复义齿基牙牙周退缩，1例为无牙颌全口义齿基托下黏膜创伤性病损（表1）。
2.2影像学特征
MRONJ发生于上颌骨2例，下颌骨4例，无上、下颌骨同时发病的患者。6例病损首发出现在前磨牙或磨牙区，但随着疾病进展，可扩展至前牙区及磨牙后区。影像学多表现为溶骨、硬化或二者混合性表现，伴或不伴骨膜反应；还有拔牙窝空虚或根尖透光区形成、死骨分离影像等（图1）。
2.3典型病例介绍
2.3.1下颌骨MRONJ
例1，女性，74岁，既往
诊断为乳腺癌6年，出现骨转移3年。诊断为骨转移后接受紫杉醇单药化疗，未接受放疗。同期唑来膦酸静脉注射治疗16个月，后因评估肾损伤更换为伊班膦酸静脉滴注给药，并遵医嘱用药10个月余。因下颌处反复溃疡流脓3个月余来我科就诊。
追问病史，患者在使用唑来膦酸药物13个月余即出现左下颌尖牙（义齿修复）基牙牙龈退缩，牙根暴露，并出现疼痛。既往无
糖尿病史，无放疗史，无颌骨肿瘤病史。临床检查示：颏部皮肤发红、软组织肿胀，正中颏下区可见一皮肤瘘管（图2A），瘘管口变小，探针可探及下颌骨骨面。开口度约1指，左下颌尖牙基牙根暴露，Ⅲ度松动，牙根周边牙龈缺失，牙槽骨暴露（图2B），探诊不出血，表面覆盖少许淡黄白色伪膜。颏部皮肤感觉略迟钝。全景X线摄片示：左下颌尖牙根区大片状骨密度降低及透光区形成，牙根相连牙槽骨局部骨质密度增高（图2C）。螺旋CT示：左下颌局部骨质缺如处可见斑片状游离骨性密度影，下颌骨唇侧、舌侧皮质骨破坏穿通影像（图2D、2E、2F）。
2.3.2上颌骨MRONJ
例2，女性，56岁，既往10年乳腺癌病史，出现骨转移3年，后续诊断出肝转移、脑膜转移。左侧胸骨上区和左胸壁接受放疗，全身接受紫杉醇+替莫唑胺化疗。使用唑来膦酸静脉滴注治疗24个月，后因肝损伤更换为伊班膦酸静脉给药，并遵医嘱用药10个月余。后因出现左上颌后牙区反复肿胀、疼痛、流脓停药。停药6个月后症状加重，来我院口腔科就诊。
既往无
糖尿病史，无拔牙史，无激素系统性治疗史，无颅颌面颈部放疗史。临床检查示：左侧面部明显肿胀，压痛（++），给予抗
感染治疗后好转。开口度约2指半，左上颌前庭沟可查及黏膜瘘管，溢脓明显，探针可探及骨面，左上前磨牙、磨牙Ⅲ°松动。左上第二前磨牙、第一磨牙牙根对应牙槽骨暴露，暴露部位可见脓液渗出及伪膜形成（图3A、3B）。全景X线摄片示：左上颌前磨牙、磨牙根尖不规则片状低密度影像，根尖骨质破坏吸收（图3C）。CBCT示：左上颌骨可见大块具有溶骨及硬化混合性表现的死骨形成，累及硬腭骨破坏，左侧上颌窦黏膜炎性增厚（图3D、3E、3F）。
来源：肿瘤研究与临床
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