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医路相伴，成就大医
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病例资料
患者女性 ，93岁。因胸痛10小时入院。
2022-10-23 22:00患者突发胸骨后疼痛不适，呈持续性压榨性疼痛，伴有汗出，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕、头胀、心悸、气促，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓，无腹胀、腹痛等表现。
2022-10-24 08:14首份心电图提示：
1. V₂～V₅导联可见异常Q波伴ST段抬高，考虑广泛前壁心肌梗死。
2. 偶发性早搏。
3. ST-T改变。
体格检查
体温36.3℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg。
神志清楚，查体合作。急性面容。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，未见明显心尖搏动。心率86次/分，律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双侧下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
床旁心电图提示：V₂～V₅导联可见异常Q波伴ST段抬高。
血气分析：钾离子浓度 4.0mmol/L，二氧化碳分压 25.4mmHg ↓，氧分压（A，T）114.6mmHg ↓，实际碳酸氢盐14.5mmol/L ↓，标准碳酸氢盐 17.3mmol/L ↓
心肌标志物：Myo＞1000ng/ml；hs-cTnI 14.35ng/ml，CK-MB 161.9ng/ml
D-二聚体：408.3ng/ml
NT-proBNP：3568pg/ml
诊断
急性广泛前壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
术前用药
替格瑞洛180mg
阿司匹林肠溶片300mg
阿托伐他汀40mg
普通肝素4000IU抗凝
GRACE 评分：
冠脉造影
治疗过程
6F SPB 3.5 Guiding，Runthrough NS。
09:09送Runthrough NS通过前降支近段闭塞处达远端。
策略选择：血栓抽吸？or 球囊扩张？
血栓抽吸：
反复抽吸8次。
抽吸后造影。
2.0×20mm球囊扩张。
血流不佳：无复流？冠脉夹层？
3.0×33mm支架中段植入。
3.5×23mm支架近段串联植入。
慢血流：近端夹层，补4.0×13mm支架。
无复流。
硝普钠100μg 2次+替罗非班4mg。
术后方案：
阿司匹林100mg qn
替格瑞洛90mg bid
阿托伐他汀40mg qn
培哚普利4mg qd
美托洛尔50mg q8h
替罗非班4ml/h持续泵入
术后心电图、心脏彩超：
术后病情变化及处置
2022-10-25 17:30 患者出现喘促、呼吸困难，不能平卧，烦躁，汗出，少尿。
查体：心率76次/分，血压82/54mmHg，急性面容，端坐呼吸，双肺可闻及湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，心音弱，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
考虑诊断：心梗后心力衰竭。
停用培哚普利、美托洛尔
呋塞米20mg iv、托拉塞米10mg 利尿
枸橼酸钾颗粒1.45g tid补钾
去乙酰毛花苷 0.2mg iv
多巴胺5μg/(kg·min)持续泵入
多巴酚丁胺3μg/(kg·min)持续泵入
那曲肝素3075U qd 抗凝
hs-TnI变化趋势图：
NT-proBNP变化趋势图：
出入量变化：
出院药物方案
阿司匹林100mg qn
替格瑞洛90mg bid
阿托伐他汀20mg qn
培哚普利4mg qd
美托洛尔23.75mg qd
达格列净10mg qd
呋塞米20mg qd
螺内酯20mg qd
氯化钾0.5g bid
总结
1. 本例高龄病例经历了高血栓负荷、冠脉夹层、无复流等急诊PCI术中可能遇到复杂情形，术后发生了心力衰竭并发症，提示发病较长的心梗病例往往复杂，应有充分的临床处理预案；
2. 血栓抽吸现在仍有争议，不推荐常规血栓抽吸，但对于TIMI血流0～1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者，选择性抽吸仍可获益；
3. 血栓抽吸规范操作，避免出现脑栓塞、非罪犯血管栓塞、冠脉夹层等；
4. 冠脉出现慢血流或者无复流时，应停下来详细读图分析，避免出现未及时发现冠脉夹层；
5. 急诊尽量避免长支架植入，支架植入前应进行充分替罗非班、硝普钠等药物充分预处理，防止无复流发生。
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