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腹膜后妊娠 1 例并文献复习

Tags: 异位妊娠      作者:孙丙辉 于雅倩 桑洪爱 更新:2020-02-24

1 病例简介

患者,女, 31 岁, 2018 年 5 月经阴分娩一女婴,产后 1 个 月月经恢复正常。末次月经 2018 年 8 月 22 日,停经 1+月自 测尿妊娠试验( +) ,未诊治。自 2018 年 10 月 16 日开始间断 监测妇科超声,开始仅提示“子宫内膜增厚,宫腔积液”,后超 声提示“宫腔内不均质略强回声,范围约 45mm× 28mm× 15mm,内见散在微小暗区,内可见丰富血流信号”,血清 βHCG 27414IU/L。可疑“滋养细胞疾病”于我院就诊。2018 年 10 月 25 日行清宫术,病理结果提示: 子宫内膜呈蜕膜样 变,未见绒毛。复查血清 β-HCG 无明显下降。复查超声提 示“宫腔少量积液,宫内外未见明显妊娠像”。2018 年 10 月 30 日行盆腹腔 MRI 检查,结果显示: 腹膜后见类圆形长 T1、 混杂 T2 信号,大小约 35mm×27mm( 图 1A) 。行腹部超声提 示:腹腔内脐上两指偏右侧探及大小约 41mm×31mm×39mm混合回声包块,形态欠规则,边界清,其内可见大小约17mm× 11mm×15mm 形态不规则的囊样回声,内未及卵黄囊及胎芽 等结构,其毗邻并压迫下腔静脉,其左侧为腹主动脉, CDFI 示其内未见明显血流信号( 图 1B) 。期间患者无腹痛不适。 再次评估病情,诊断为腹膜后妊娠,于 2018 年 10 月 31 日在 全麻下行腹腔镜下腹膜后妊娠病灶切除术。术中见: 子宫及 双侧卵巢输卵管外观未见明显异常。腹主动脉右侧略膨出, 上达小肠系膜根部,表面呈紫蓝色。腹主动脉左侧腹膜内有 血染征象。打开腹主动脉右侧凸起处之腹膜,显露包块,见 包块位于腹主动脉旁、下腔静脉上方,并毗邻十二指肠( 图 2) 。手术顺利。患者于术后第2 天( 2018 年11 月2 日) 复查 血清 β-HCG 3338.00mIU/ml,术后 3 周血清 β-HCG 降至正 常。术后病理结果示:( 腹腔) 送检为胎盘绒毛组织、血块及 纤维脂肪组织。患者恢复平稳,未诉任何不适。





2 讨 论

腹膜后妊娠是临床上极其罕见的一种异位妊娠,约占异 位妊娠的 1%[1],英文检索病例不足 20 例[2],且多为个案报 道。腹膜后妊娠的发病机制尚不清楚,目前认为导致妊娠囊 种植于腹膜后的机制有以下几种:( 1) 妊娠囊沿淋巴管移行 至腹膜后间隙种植生长。多数病例报道显示,腹膜后妊娠病 灶沿大血管种植,且有些病理检查提示有淋巴组织的成 分[3]。( 2) 妊娠囊通过窦道向腹膜后迁移生长,这发生于输 卵管切除术后的患者。( 3) 医源性腹膜后种植,胚胎移植过 程中子宫穿孔,妊娠囊迁移至腹膜后种植生长[1]。本病患者 既往无手术史且此次妊娠为自然受孕,术中探查腹膜光滑,未见破损,故发生腹膜后妊娠的原因考虑为机制( 1) 。 腹膜后妊娠无特异性临床表现,早期多无症状,随着妊 娠囊增大,可出现相应部位的疼痛。如果妊娠囊发生破裂, 则出现急腹症表现。因妊娠囊位置特殊,出血位于腹膜后, 故表现为腹痛明显,血压下降,但无移动性浊音[4],导致术前 诊断相对困难。因此,确定妊娠后,若超声检查在子宫及附 件区未见妊娠像时,需扩大扫描范围,行全腹超声探查寻找 异常包块,或行腹盆腔的 CT、 MRI 检查进一步明确包块所 在。MRI 有较好的软组织分辨率,可更好地确定妊娠囊与周 围组织之间的关系,为进一步处理提供参考。本例病例超声 检查排除子宫及双附件妊娠,通过 MRI 检查确定为腹膜后妊 娠,明确包块与腹主动脉及下腔静脉之间的关系,进行充分 的术前评估。腹膜后妊娠罕见,且部分患者因大出血行急症 手术探查,故术前难以明确诊断。有学者总结腹膜后妊娠的 诊断可依据如下条件:( 1) 停经史;( 2) 突发下腹痛、腰痛,但 无外伤史;( 3) 出血征阳性,但下腹软,移动性浊音阴性;( 4) 血清 β-HCG 持续升高;( 5) 影像学检查提示腹膜后包块,而 宫腔内未见妊娠囊[5]。 目前腹膜后妊娠无统一的治疗标准,综合文献报道,多 以手术治疗为主。文献报道病灶多位于大血管周围,增加了 治疗的风险。因此,术前需充分评估,术中需谨慎操作,明确 周边解剖,避免大血管损伤而出现严重的并发症。药物及介 入治疗也可用于胎膜后妊娠的治疗。甲氨蝶呤( MTX) 可用 于病情稳定、无症状者。有文献报道在 CT 引导下妊娠囊内 注射 MTX 治疗腹膜后妊娠成功的病例[6]。但药物保守治疗 过程中,需严密监测患者生命体征,定期行超声检查评估,如 保守治疗失败则需及时手术治疗。此外, MTX 也可用于腹膜 后妊娠术前或术后的补充治疗[7]。王康等[8]报道了 2 例腹 膜后妊娠,均应用介入方式,超选供应妊娠病灶的血管,注入 MTX 并行血管栓塞,其中 1 例为剖腹探查术后, 1 例用药后行手术治疗,均取得满意效果。腹膜后妊娠罕见而危险,早 期的诊断能更好地降低风险并予以良好的治疗,治疗方式的 选择需根据患者的实际情况决定,手术是相对安全可靠的方 式。

参考文献略。

原始出处:

孙丙辉,于雅倩,桑洪爱,朱炳鸿等FDAUTO&filename=XDFC202002019&v=MTg3NTVUcldNMUZyQ1VSN3FmWmVSckZ5M2hWYnJKUFNuTmJiRzRITkhNclk5RWJZUjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3E=">,腹膜后妊娠 1 例并文献复习[J],现代妇产科进展,2010,29(2)。

来源:现代妇产科进展
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