JNNP: 脑卒中后康复中强度与康复关系的回顾性分析

对动物模型的研究表明，在中风后不久开始的高强度康复训练是促进康复的最有效方法。 在人类中，治疗开始与强度之间的相互作用尚不清楚。 有人建议将每日治疗时间减少到3小时以下。 急性期和亚急性期的较少的小时数导致较差的预后， 同时也可能存在一个上限，超过这个上限，急性期的高强度运动康复可能导致不必要的副作用。 在了解康复时间之前，为中风患者设计最佳的康复治疗方案是不可能的，在这项回顾性分析中， 评估了慢性卒中后不同阶段患者对高强度和低强度康复方案的反应，以解决“多少”和“何时”的问题。

Queen Square上肢神经康复（QSUL）和康复游戏系统（RGS）数据集由455名上肢偏瘫患者组成，这些患者在2008年至2018年间接受了不同阶段的慢性中风后治疗（亚急性<6个月，早期慢性6-18个月，晚期慢性18个月至4岁，4岁以上>4岁）。 QSUL计划提供了为期3周的高强度康复计划（高强度常规治疗（H-CT），每天5小时），基于常规疗法的组合（n=224）。RGS组（n=231）随访3-12个月 低强度治疗方案（20-30周） 分钟/次，包括常规治疗（低强度常规治疗（L-CT），n=69，30%）或基于计算机的虚拟现实中的具体目标定向康复（基于低强度RGS的神经康复（L-RGS），n=162，70%）。受试者在基线检查、治疗结束（第3-6周）和出院后6-24周（长期随访）用Fugl-Meyer（UE-FM）量表的上肢部分进行评估。评估的详细信息已在前面报告。比较两个数据集的恢复指标， 计算了受试者内恢复潜力或正常恢复率的每周标准化治疗改善率。 在这种情况下，该指标捕获了一个标准化为每个患者在给定基线得分的情况下可能达到的总量的改善措施，在UE-FM上，允许评估对治疗的反应性。我们使用长期随访评估（未给予治疗）作为对照测量（未治疗组），计算治疗结束后的标准化恢复率。 

低强度和高强度干预的康复情况

在这两个队列中，共有455名患者被纳入分析。在治疗开始时，用UE-FM（UE-FM评分；H-CT：平均 标准差27±13；L-CT：平均标准差37±16 ；L-RGS：平均标准差36±14 ；p<0.05，单因素方差分析（ANOVA），年轻（年龄；H-CT：平均标准差49±15 ；L-CT：平均标准差61±11 ；L-RGS：平均 标准差63±12；p<0.001，单因素方差分析）和更慢性（中风后天数；H-CT：平均标准差1288±1602 ；L-CT：平均 标准差697±928；L-RGS：平均标准差806±1003 ；p<0.01，单因素方差分析）比L-CT和L-RGS组 。

所有接受治疗的组都有显著改善 。 观察到，这种改善与训练强度成正比，也就是说，与两个低强度组相比，高强度组在所有测量点显示出更高的治疗反应性（H-CT和L-CT/L-RGS之间的反应性差异；平均值4±1 SE代表亚急性；SE为早期慢性；平均值5±1 SE为慢性晚期；平均6±1；p<0.001），代表了非亚急性患者的临床意义的变化。慢性效应的分析显示，对三种类型治疗的反应性一致降低。在亚急性期（<6个月）开始治疗的患者与慢性期患者相比，在两种高强度治疗中表现出最大的改善（亚急性组和所有其他慢性组之间反应性的平均差异从−1至−3.所有p<0.01，双侧Mann-Whitney检验）和低强度治疗（亚急性组和所有其他慢性组之间反应性的平均差异为−3至−4.所有p<0.01，双侧Mann-Whitney检验）。反应性的降低超过了亚急性期，并且与训练强度无关，也就是说，那些在慢性期（6-18个月）较早开始低强度治疗的患者也比那些较晚开始治疗的患者表现出更高的获益。有趣的是，晚开始治疗并没有减弱患者对高强度方案的反应性。

在这项回顾性分析中，在QSUL和RGS队列中，几乎在卒中后的所有阶段都存在对治疗的反应性，表明随着干预强度的增加，对慢性和反应性的调节作用逐渐减弱。本文的发现也支持早期康复开始，无论强度如何（即亚急性期）。除此之外，在中风后的各个阶段，高强度方法比低强度康复方案（L-RGS和L-CT）具有更高的影响。事实上，高强度康复对恢复的有利影响可以弥补起步晚的缺陷。例如，与低强度干预相比，接受高强度训练的患者即使延迟2年接受治疗，反应性也会增强。然而两种康复方法之间的强度差异是显著的。不能排除标准治疗对患者对额外治疗的反应性的影响。未来的研究应该对这些关系进行调查和建模，以揭示治疗的精确类型和强度，从而促进中风后各个阶段的康复。

总之，这些研究结果表明，当前的中风指南必须进行修订，以便在整个慢性过程中纳入高强度康复方案 。