今年对我来说很特别，八月初专业学会来函邀请任职某委员会的组委，上星期首次参加月会，说实话突然发现已经登堂入室，进入专业的顶层，颇有一览众山的感觉。
讨论的议题是将本专业领域的各种疾病厘清分类，说来简单而实际上极为复杂，牵涉到各种最新研究进展，一个议题的辩论可以写一篇长篇的综述，回头看专业权威教科书似乎成了小学教材。这种专业骨架对上将成为立法机构及联邦医保，及各大保险公司的依据，对下将成为临床及基础研究，如诊断及药物开发的方向。行家伸伸手就知有没有，主委问到我的感受，只能谦卑的说一声，首次与会只是旁听，以后会努力赶上。这里没有SCI文章，看到国内最近被Springer撤掉多篇假论文，这种顶层上的差距是无法度量的。
最近我的多年不见的留美同学来访，他是北医的，任职于一家生物技术公司，说到国内的医疗，只能叹一声气，作为极度专业化的职业，其实是和餐饮宾馆业一个档次的服务业。建国初，许多医疗专业被阉割成三年大专，速成技能人才成为现在的栋梁顶层，其学识素养见识都是有缺陷的。而海归具有国际一流水平的多是生命科学方面的人才，和临床医学是八杆子打不着的。
国内医疗专业水平参差不齐，即便在三甲这个层面也是很常见的的。不用说媒介暴露的一些病案，如某年轻的职业女性白领过劳不治，捐精博士的死亡。曾经给国内某大腕做过咨询，查过一些文献，国内的文献都是治疗了多少，而从不知道在什么样的情况下需要治疗，而梅奥诊所的一篇文章做过全面的研究，说实话这种疾病在绝大部分状况下是不需要治疗的，只有在罕见的情况下才需要紧急治疗。也就是说国内发的这么多文章实际反映国内的过度医疗有多严重。另外家人也常谈到国内过度医疗的惨烈，有孩子骨折后被手术，化费了无数钱财忍受无尽痛苦，最后落得个终身残废的。。。
国内的医疗体系其实非常封闭，由外行行政主导的改革注定要失败，而整个体系各方位各个层面的缺陷，注定这将是一个失败的系统，而任何一方面的改革都将触动得罪一大批人。医学不同于数学物理，是需要相当的经历积累的，看到科网置顶的一篇博文，以在训人员访问学习的新鲜经历，加一些美国方面的规范文件，及国际顶级专家做一个讲座，是不可能改变教育训练系统的，这需要顶层的反思，眼光和见识，这也是国内最缺乏的。
美国当年也落后于欧洲，但其顶层人物具有卓越的学养见识，能看到自身的缺陷和欧洲体系的不足，对整个系统进行改革而最终能超越欧洲。而国内处于这种位置的权威人物都是外行，说得难听点连这边看大门的都不如。
我们这些人都是三界以外的，由于出生于国内，才会对国内的医学体系更为关心，以下是一位哥们的观察和思考，他来自于川医，我们其实都有类似的想法，国内的同行其实很难交流，在科网，俺曾经见到一个病例，给那位博主私下发去我的看法及相关资料后，从此便断绝了联系。在您扔板砖之前，能够反思一下，这篇文章的用意也就达到了。
医闹及若干病例
国内医闹，越来越频繁，越来越暴力。从我所看到的报道，似乎都是患者/家属无理取闹。
2月21日，一男子酒后服农药，被送到河南商丘市睢县中医院，抢救无效死亡。死者家属认为医生措施不当，当天辱骂、殴打医生。第二天，死者家属在医院门口摆放花圈、拉起横幅。
3月4日，潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者，下半夜病人死亡。5日中午家属纠集了100多人，押着4日晚的值班医生在医院内游行。
5月21日，一患儿被带到河南省漯河市中心医院就诊，诊断为脑炎。5月22日患儿病情突然加重，死亡。家属将患儿尸体放到医生办公室桌上，并且堵塞医院大门。5月23日将一名见习医生堵住办公室3小时。
6月24日，一患儿被家属带到重庆医科大学附属儿童医院门诊部，要求住院。当事医生认为，患儿没有入院指征，建议去门诊输液。双方发生争论、冲突，最终致一名医生被打。
7月15日上午，广东惠州龙门县人民医院，一患者闯入住院部，要求正在查房的医生给他看病。医生回答：“查完房帮你看”。患者突然抽出菜刀砍去，砍断医生右手拇指食指，并砍伤左肩左腿。
国内医生们的愤怒，可想而知。
2015年6月16日，浙江苍南县龙港医院急诊科，一病人“急性
心肌梗死”死亡，医生被打。第二日，医院几百名医务人员下班时间来到医院，一起穿上白大褂，高呼拒绝医闹。
重庆医大附属儿童医院几十名医护人员，在门诊楼门口打出横幅，呼吁维护医生尊严。事发后，医闹家属带患儿到其它医院就诊，第三军医大学大坪医院，西南医院拒收。儿童医院的领导们派专车陪同去患儿去礼嘉分院医治，可是礼嘉分院麻醉科拒绝麻醉。
微信里黑色幽默段子不少。一个段子描述，无论医生怎么说怎么作，病人/家属都有理由指责。一个段子讲到医学院降低录取分数，以后只有痞子流氓对付病人/家属。
一个卡通描述学医的辛苦。网上不少录像描述医生工作如何繁重。
侮辱伤害医务人员，毫无疑问不能容忍。在国外，打人者很可能被逮捕、被审判。医务人员的委屈，愤怒可以理解。但是，总感到很多医生的反应，缺了点什么。
医闹的原因很多，社会风气暴戾是原因之一。医疗是与人接触最多的职业。对医务人员的不尊重，反映了整个社会人与人之间的不尊重。被伤害的医生大多是无辜的，不少甚至是尽职的好医生。
拉美社2013年报道，《中国青年报》调查了25.2万人， 66.8%的患者对医生的诊断和治疗都不信任。
为什么大多数患者不信任医生？
谈谈我所知道的国内几个病例。
病例1：病人男，近60岁。因臀部脓肿，收入乐山红十字会医院作脓肿切开引流术。术后连续3天早晨查空腹血糖，9.5，7.0，6.2。找内科会诊，病人没有再作任何检查，即诊断为
糖尿病。转入内科，开始注射胰岛素。注射胰岛素后，病人频繁发作低血糖。内科医生要求病人终身注射胰岛素。
我让病人停止注射胰岛素，查餐后两小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c)。餐后两小时血糖是6.9， HbA1c 是6.39，都没有达到
糖尿病诊断标准。
病人出院后，锻炼身体，控制饮食。一个月后查空腹血糖， 8-9 左右。开始服用Metformin, 250 mg每天两次。以后增加到500 mg 每天两次。至今空腹血糖7-8左右，HbA1c 6.0-6.2。
1. 不是所有高血糖都是
糖尿病。术后血糖高一点，是正常生理现象。
2. 这个病人最多就是有轻微的II型糖尿病。其治疗首先是改善生活方式。不行则加上Metformin。以后再加上第二个口服降糖药如 Gliclazide。10-20年后，口服药物不再有效，开始用胰岛素。
病例2：病人男，79 岁，东北人。邻居家起火，病人吸入浓烟（？），咳嗽、呼吸困难。被消防队员送入当地县医院。入院时神志清楚。体检无明显异常。病人12年前因
胃癌作了全胃切除。入院前8-9个月，脂肪多一点的食物会引起腹泻。
入院后最初两周病情稳定，两周后突然恶化，以后每况愈下。
双手颤抖，精神萎靡，食欲下降。精神科医生会诊，开始服用抗抑郁药帕罗西汀(Paroxetin)。
病人突然发烧，呼吸困难，浅昏迷。CT 诊断肺炎。用抗菌素头孢西汀，环丙沙星后，症状缓解。痰培养提示真菌孢子，使用大扶康。
病人中性粒细胞比例高（75%以上，白细胞粒细胞计数正常）, 医生认为感染没有控制，一直使用不同的抗菌素：以亚胺培南/昔西他汀3天，头孢他定，利奈唑胺。
与此同时，还给病人静脉滴注丙种球蛋白、卡文（Totalparenteral nutrition TPN)、不少中药注射剂、小牛血、球蛋白和血浆。
在ICU住了3个星期，病人腹泻，进食少，严重营养不良，恶病质，虚弱无力，时时意识模糊。当地医生束手无策。病人儿子在华夏文摘呼救。
华夏文摘几个医生建议停掉抗菌素，停掉血液制品及中药注射液。尝试各种办法加强营养。
病人病情逐渐稳定，进食好转。准备出院。
1. 病人没有呼吸道烧伤的症状体征。这种病人，最多就在医院观察一晚，没有异常，第二天就出院。住院导致医源性感染，差点丢掉性命。
2. 老年病人在医院里，常常糊涂，情绪低落。治疗是尽可能消除诱因，例如早日出院，改善小环境，例如鼓励亲属来访，周围悬挂一些熟悉的东西。抗抑郁药物，可能使病人意识更糊涂。
3. 医生盯着粒细胞比例，认为比例高就是是感染没有控制，不断使用各种昂贵的抗菌素。是否感染，要根据症状，体征，及其它指标综合判断。
4. 大量的中药注射液，血液制品，有害无益。国内一大怪，动辄就上血浆、小牛血浆、球蛋白、白蛋白。至于静脉输液吊盐水，更象是喝白开水一样普及轻易。
5. 这个病人到后来，营养是关键。当地的医生好像认识不到。而把注意力放在粒细胞比例上。
病例3：患者女性，40左右。一日感到头晕。到眉山医院看病，查血压 134。第二天查空腹尿常规，尿中维生素C, 尿真菌，滴虫。肝功肾功，全套血脂蛋白，血清抗链球菌溶血素。
结果都正常，只是尿蛋白少量。此后，往返于眉山、成都华西医大和成都中医院、乐山市医院。
40天，查尿常规6次（华西3次），再次查尿真菌，滴虫。其中尿隐血从阴性到5+，到2+，到阴性。尿蛋白少量到阴性，到0.75， 0.25。
24小时尿蛋白0.34 克。
华西医大作肾脏超声波，结果正常。
查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA)抗体、抗RNP抗体、抗SN抗体、抗ssa抗体、抗ssb抗体、抗scl-70抗体、抗jo-1抗体、抗rib抗体, 结果阴性。
在成都中医院时，血压140，医生要病人服降压药。
上述医院最终诊断是什么不清楚。开了一大堆药。
华西医大：金水宝、阿魏酸哌嗪和胰激肽原酶肠溶片。
成都中医学院：坎地沙坦和黄葵胶囊。
乐山市医院：全令胶囊、阿魏酸哌嗪片、肌苷片、双嘧达莫片和阿法骨化醇。
这个病人因为头晕看医生，被开了一大堆无关的检查（头晕查尿真菌，滴虫？）。因为尿蛋白少量，引发了更多的检查。诊断还没有清楚，就开了一大堆药。
病人看医生时，血压刚好在上限，这并不意味着有
高血压。病人旅途疲倦，whitecoat syndrome，都可能引起血压一过性升高。应该测量3次，每次相隔一个星期以上，测量时病人至少半小时内没有过劳。
检查唯一的异常就是尿隐血高一点，最后正常。此外少量尿蛋白。两者都可能是一过性的。最好等2-4个星期，病人没有症状再复查。如果仍然异常，再来查病因不迟。即使有少量蛋白、隐血，也没有必要治疗。而且，所开的药，对肾脏没有一点用。如果尿蛋白阳性，坎地沙坦一类药（血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻断剂)对肾脏有保护作用。根据Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes (KDIGO) 指南, 治疗目标是控制尿蛋白在500-1000 毫克/天。这个病人尿蛋白是340毫克/天, 而且可能是暂时性的。
病例 4：病人男，79岁，发病前健康，无过去病史。平时血压100/70左右。腹泻、黑大便两天。入院时无小便。
入院查体：心率 130-140，血压 100/70.
肌酐389，血红蛋白正常。
初步诊断是急性肠炎引起缺血，导致低血压进而引起急性缺血性肾衰竭。
病人收入山东潍坊市医院ICU，输液后开始排小便，肌酐降到310。
ICU多科会诊，准备透析，由于担心血压低而没有透析。此外，病人作了气道插管，不清楚理由是什么。
诊断基本正确。病人由于腹泻，导致缺水（而不是缺血），使肾脏灌流减少而引起肾功能低下（肾前急性肾脏损伤Pre-renal Acute Kidney injury)。
治疗就是输液。只要能够补充失去的液体，肾功能往往很快恢复。
肾脏透析的指征是：顽固水肿、高血钾、代谢性酸中毒或尿毒症症状，对药物治疗无效。这个病人毫无透析指征。
肌酐不是透析的指征。即使把肌酐作为透析指征，肌酐至少是500以上。
如果需要透析，血压100/70 不是禁忌。
这个医院的几个医生，毫无透析的指征，要给病人透析。出于毫无必要的禁忌，而放弃透析。负负得正。
病例5：患者女，80多岁。过去史
高血压、糖尿病、蛛网膜下腔出血、中风导致偏瘫及尿潴留。3个月前发生
心衰，轻微活动即引起呼吸困难，下肢水肿。尿量每天2000-3000毫升。
药物包括：呋塞米加螺旋内酯，降压，降血脂，降尿酸，胰岛素泵，波立维，促红素，补钾，补钙。地高辛，beta阻断剂。
四川资阳医院及华西医大要求作肾脏透析。透析后心衰症状好转。尿量减少到每天1200 毫升左右，肌酐上升到600以上。
心衰治疗之一，去除体内潴留的水分。利尿剂是第一线，主要的手段。只有在大剂量，联合使用利尿剂无效时，才考虑肾脏透析。
透析是为了去除多余的水分。这个病人透析前，每天尿量已经2000-3000毫升，还要去掉多少水分？而且病人利尿剂还没有达到最大剂量。
病例4 和 5，给病人上透析好像是一个轻易的决定。急性肾脏透析，一般是从颈静脉把透析导管插进上腔静脉。透析是把身体的血液，流经透析机，滤过代谢废品，多余的电解质，液体。透析导管可以引起感染，上腔
静脉血栓。透析时，血容量由于透析而突然降低，可以导致低血压。透析还可以引起抽筋（cramp),恶心呕吐，头痛胸痛，瘙痒，发热发冷，……众多副作用。不是吃一片药那么轻巧。是否透析，需要反复掂量。
上述病例，反映了参与治疗的医生或者水平低下，或者为了多挣钱而故意多上检查，多上药物，多上不必要甚至有害的治疗。或者两者兼而有之。如果挣钱优先于专业考虑，专业水平如何能提高？
过度检查、过度开药、过度治疗，主要原因在于体制。但是，如果不提高专业水平，不消除把病人当摇钱树的机制，医患关系将无法改善，医闹将不会减少。
来源：科学网博文
版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
