病例分享：肺结节，有磨也仍要担心！差点好心办坏事！

前言：其实我很长时间的观念是影像上像早期肺癌的，手术时能少切尽量少切点。主要一是因为现在多原发肺癌太常见，怕影响日后再新检出肿瘤的治疗；二是若是真早期，那楔形、肺段切除或肺叶切除其实没有什么区别，而若真的是存在微转移了，或是伪早期，则切多也解决不了问题。但在实际临床工作中，如何从手术前来判断是否真的是早期，确实存在一些困难。当然如果尽量全面检查评估，则PET-CT、增强CT、纵隔镜、气管镜（包括超声支气管镜或磁导航等）等都该查一遍，以尽量全面评估。但一则病灶小或影像上仍有磨玻璃成分时多确实是早期，二是查了全部项目也未必就能得到百分之百的实际情况。所以在临床中，还是视具体情况选择检查的。前段时间碰到一位肺结节患者，从影像上看，病灶还不算大，也有明显的磨玻璃成分，术前我还一再与其沟通，觉得可以考虑亚肺叶切除并加纵隔淋巴结采样。主要是病灶位置靠边上，切除肺叶总觉得可惜。但经过多学科讨论，以及马胜林教授、夏冰教授的重要意见，最后仍选择了标准的肺叶切除加淋巴结清扫，结果还真有存在第11组淋巴结转移！

病史信息：

患者因咳嗽去检查，发现肺结节才5天入院。

影像展示与分析：

主病灶情况：

病灶出现，密度高，此层边缘似乎较光滑。

病灶边缘锯齿状，整体轮廓清，周围没有卫昨灶，也无明显纤维条索影，浅分叶可见。

病灶边缘区域有磨玻璃成分，细毛刺明显，与胸壁间有毛刺样征，但收缩力不强。整体轮廓较清。

见小血管进入，边缘毛刺以及少许磨玻璃成分。有一定膨胀性。

小血管进入，病灶基本实性，边缘锯齿状。

整体轮廓清，少量磨玻璃成分，边缘毛刺，小血管进入。部分边缘显得较为平直。

实性成分以及磨玻璃成分均可见。

病灶明显异常增粗的血管进入，并散开来。病灶边缘毛糙，细毛刺明显，有实性成分以及磨玻璃成分。

毛刺征，胸膜牵拉，少许磨玻璃成分，表面不平有浅分叶，整体显得有膨胀性。

密度杂乱不均，表面凹凸不平，边缘毛刺明显，有明显血管进入。

病灶表面不平，毛刺明显，血管异常增粗，且与之关系密切。

感觉有明显纠偏感，实性占比高，边缘毛刺锐利，血管进入。浅分叶征。

毛刺明显，实性成分占比高，血管进入。

病灶纠集感、边缘毛刺与磨玻璃成分、整体轮廓清。

其他微小病灶：

右上叶有微小磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓与边界较清楚。

左下似见微小淡磨玻璃结节。

影像判断：

次病灶过小，不需要考虑，但以后也仍有进展增大的可能性。主病灶是较为典型的浸润性癌，由于具备以下诸多特征：1、密度：混合磨玻璃密度，实性占比较高，只有边缘少许磨玻璃成分；2、边缘：边缘毛糙及细毛刺明显，而且毛刺是得锐利，是肿瘤性的毛刺表现。另外表面浅分叶明显；3、血管征：有明显血管进入并有异常增粗，也是肿瘤性的血管征；4、胸膜关系：邻近胸膜有牵拉，说明有收缩力；5、整体：整体轮廓清楚，有膨胀感与纠集感。所以此灶从影像上判断基本就是浸润性癌，虽然有呼吸道症状，也不考虑感染性病变，要尽早手术为宜。

临床决策：

此灶诊断应该没有什么异议。量如何手术为好，选择何种手术方式则有不同考虑：1、肺楔形切除加淋巴结采样：病灶位置在边上，能楔形切除，如果事实上并无纵隔淋巴结以及肺门、肺内淋巴结转移，也无血行微转移，那楔切加采样肺损失最少，恢复最快，术后影响最小；2、肺段切除加淋巴结清扫或采样：与楔形切除相比，多了取到段支气管根部的第12组淋巴结 ，同样若均无转移，与楔形切除的效果没有区别；3、肺叶切除加淋巴结清扫：这样比肺段切除又多了第11组淋巴结有无转移的证据。若阴性，同样效果无区别，但肺功能损失最多。4、如果已经有纵隔淋巴结转移，那直接是3A期；如果有肺门或肺内淋巴结转移，那也分期就不是1期，均需术后辅助治疗。如果事实存在血行微转移，那不管如何切，都预后就相对不好些。所以个人本来的意思是楔形切除加肺门及纵隔淋巴结采样或清扫，这样的话只是遗漏第11组以及第12组淋巴结，真有转移，也是术后分期不准确，以后有发现问题，反正也得辅助治疗的，但不管术后恢复以及生活质量均明显好得多。最主要是觉得肿瘤位置这么好，在边上，个头又小，影像上又仍有磨玻璃成分，大概率仍是早期，切了肺叶可惜！但经过多学科讨论以及请求马胜林教授与夏冰教授，均认为实性成分太多，不做肺叶切除既不太符合目前指南，也不能放心。若分期不准确影响术后的随访与治疗决策。

最后结果：

患者与家属经过充分考虑后选择标准肺叶切除加淋巴结清扫。这样既能更准确评估病情，也避免心里总担着个事，不妥贴。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右下叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复佳。

先楔切病灶及附近组织，送快速切片报：浸润性腺癌，腺泡与乳头型。

再行肺叶切除与淋巴结清扫，术后病理示：浸润性低分化腺癌，长径1.2厘米，伴部分神经内分泌分化，乳头型50%，微乳头与复杂腺体共30%，腺泡型20%。可见气腔播散及脉管癌栓。

淋巴结第11组有一枚转移。

感悟：

这个病例给我的触动挺大的，我本来一直觉得有磨玻璃成分预后就会比较好，恶性程度就会低，加上才不到2厘米的结节。之前已经有许多文献都说不大于2厘米的肿瘤，只要有磨玻璃成分就如何如何好。但此例既未见病理上贴壁，而且还有神经内分泌分化，并有及一枚淋巴结转移。希望仍无血行微转移，术后辅助治疗则肯定要给了。先得送基本检测。这个病例其实给了我观念上的转变：混合磨玻璃结节也不都是安全！只要实性成分占比较高，而且实性成分在影像上较为致密的，风险仍可能较高，不能一味追求维护肺功能而缩小手术范围！这次要先尽力治疗，以后再长不长新的磨玻璃密度肺癌，那是另外的事！实性成分的致密度是考虑的关键因素！！