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最新版CIOMS伦理准则:适用于指导全球的健康研究

Tags: 伦理      更新:2020-08-09

在国际医学科学组织理事会(Council for International Organizations of Medical Sciences,CIOMS)和上海医药临床研究中心的大力支持下,2016年版《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》(简称2016年版CIOMS伦理准则)已完成中文版的翻译和出版。

1 CIOMS及其2016年版伦理准则

CIOMS是国际医学科学组织理事会的简称。它于1949年在世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国科教文组织支持下创建,是与WHO具有官方关系的国际非政府组织。其宗旨是“从伦理学、医学产品开发以及安全性方面来指导健康研究,促进公众健康” [1] 。

1982年,CIOMS第一次发布了伦理准则,目的在于创造一套适用于全球的,尤其是资源贫乏地区的生物医学研究的伦理原则。2016年版CIOMS伦理准则是继1982年、1993年和2002年版《涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则》后的又一新版本。它试图对2002年以来生物医学和健康领域的新发展、提出的新问题,进行回应并作出伦理指导和规范。在前言中,CIOMS准则工作小组这样写道:“自2002年以来,生物医学研究领域出现了一系列新的变化,比如,对转化(医学)研究的高度重视,开始考虑什么才是对资源贫乏地区公平的研究,关注社区参与研究的重要性,充分认识到把潜在的脆弱群体排除在研究之外会损害研究的科学性”,以及“大数据研究”的不断增长。

面对这样的变化,工作小组认识到生物医学研究这个概念太过狭窄,没有涵盖与健康相关的其他研究领域。因而, 2016年版CIOMS伦理准则的标题就换成了内涵更深、范围更广的《涉及人的健康相关研究的国际伦理准则》。它把准则规范的范围从“生物医学研究”(biomedical research)扩展至“健康相关的研究”(health-related research)。健康相关的研究,不仅是指生物医学领域内的项目,还指“旨在推动或促进涉及人的传统研究领域内健康知识普遍化的相关活动,比如,观察性研究、临床试验、生物样本库和流行病学研究”等。

工作小组还对伦理指导原则的相关条款和内容进行了相应的调整。首先,准则扩大了所涉及范围的条目数量,从原来2002年版的21条增加到了25条,并且还把2009年的流行病学准则结合了进来。2016年版新增加的条目有:准则7社区的参与,准则11生物材料及相关数据的收集、储存和使用,准则12健康相关研究中数据的收集、储存和使用,准则20发生灾难和爆发疾病时开展的研究,准则22健康相关研究中使用网络环境和数字化工具获取的数据和准则25利益冲突。

同时,准则还深化了相关伦理规范的内容。除了生物医学领域,它还涵盖了公共卫生、样本库和健康数据等研究领域。它对下列问题做出了回应:在资源贫乏地区如何实现公平的研究?将潜在的弱势群体受试者排除在外是否合理?网络和大数据研究中应该遵循怎样的伦理规范?在生物材料和大数据研究中,知情同意原则如何贯彻?隐私如何保护?如何加强社区参与研究?

可以说,作为一个指导健康相关研究的国际伦理准则,2016年版CIOMS伦理准则比原有的伦理准则,更突出强调了研究的科学价值和社会价值并重,关注资源贫乏地区的健康相关研究以及研究中的脆弱群体,对诸如脆弱性、社区参与研究、知情同意、伦理治理和利益冲突问题,做出了新的解读和阐释。

2脆弱性和同意能力的新解读

如何公平地对待参与研究的弱势人群, 历来是CIOMS准则关注的问题。2016年版CIOMS伦理准则对弱势人群、脆弱性,给予了不一样的解读。它表示,不应该把脆弱性作为某一人群的标签,要“避免把整个阶层的人都视为脆弱的”,认为“脆弱性不仅涉及最初提供参与研究与否的同意能力,还涉及是否继续参与研究的相关能力”。

准则指出,某些人群具有脆弱性的特征,比如,同意能力受限的人、等级关系中处于下级地位的个人、行为受到限制的人、某些处于弱势地位的妇女、处于特定情形的孕妇,以及其他在生理、心理和社会经济地位处于脆弱地位的人。不过,这并不意味着具有这些特征、地位或境遇的人,都是脆弱的。

准则解释道,在某些情况下,“人们具有脆弱性,是因为他们相对(或绝对)地无能力保护自己的利益。”而在“另外一些情况下,人们也可能具有脆弱性,是因为他们(暂时或永久的)生活环境的特质,使他们的利益比其他人更少受到关注或重视。”也就是说,某人或某个人群的脆弱性,可能是生理或身体上的因素,导致人们保护自己利益的能力削弱;也可能是社会环境的因素,造成他们的利益较少地受到关注,使他们比同类人更易受到伤害或侵害。比如妇女,她们并不必然是脆弱的,只有当她们被不平等、不公平地对待时,才变得脆弱。

基于此,2016年版CIOMS伦理准则首先就如何对待无同意能力的受试者作了详细的阐述。准则对于同意能力的标准,不是基于对行为能力的静态判断,不把行为能力看作是要么有、要么无的、非此即彼的两端。相反,它把行为能力看作是因时、因势而改变的状态。它指出,“在对无能力提供知情同意的成人开展研究”时,要“针对受试者理解信息的能力,提供充分的研究信息,并获得了与受试者能力相符的同意。”而“如果参与者在研究过程中具备了提供知情同意的能力,则必须获得他们继续参与研究的同意。”换言之,对于无同意能力者开展研究时,并非不对他们提供信息,而是除了由代理人给出同意外,研究人员还须提供与他们理解能力相符的信息。

所以,准则在第17条目中阐明儿童青少年的研究时,明确地表示,“针对儿童或青少年的成熟程度,提供充分的研究信息,并获得与他们能力相符的同意(赞同)”。它还规定,对无行为能力或行为能力不足的人群进行研究,必须符合这样的顺序:对幼儿或无行为能力者进行研究前,必须先在成人、青少年或有行为能力者身上进行研究。

当然,这个顺序并非固定不变,因为儿童和青少年面临特殊的健康问题。“如果研究所包含的干预措施对儿童和青少年有潜在的个人受益前景,那么,不要求研究必须首先在成年人中进行。”并且指出,即使“所有的无潜在个人受益前景的研究干预和程序……其累积风险略大于最小风险”,而且“该研究与儿童或青少年有关,且无法在成年人身上同样进行”,那么,可以首先在儿童和青少年身上进行。

其次,对于社会经济地位相对弱势的人群,尤其是在资源贫乏地区的人群的研究,准则着重从“回应当地的健康需求、促进社区参与研究”,来减弱或避免研究参与者的脆弱性。

准则在第2条目 “在资源贫乏地区开展研究”一开始就强调,“计划在资源贫乏地区的人群或社区中开展研究之前”,“必须确保该研究是对研究开展地区人群或社区健康需求的响应,或优先体现了他们的需求”。它还要求,即使有的研究项目不是对当地人群健康需求的响应,那也必须具有合理性的辩护,并且获得研究伦理委员会的许可。

同时,准则强调,研究者和研究伦理委员会有义务促进研究项目与当地社区合作。在准则第7条目 “社区的参与”中, 强调了社区参与的重要性,它指出,“提倡让拟招募参与者的社区,积极而持续地参与研究,显示了对他们及其所拥有的传统和准则的尊重。”同时,“社区的积极参与,也有助于确保拟开展研究的伦理和社会价值的实现,并达到预期的研究结果。当研究涉及少数族裔或边缘化人群,包括那些患有易被污名化的疾病如HIV的群体时,为了解决潜在的歧视问题,社区的参与就尤为重要。”而且准则还认为,当地社区参与研究,不单要参与获取知情同意的过程,还要从研究设计开始,一直到最终研究成果的分享。唯其如此,受试人群才能较大程度地被公平对待,其相对弱势的地位才有可能得到改善。

最后,准则还提供了可操作性的合理风险受益比说明,为避免或减轻研究参与者的脆弱性,提供实际的指导。准则对什么是最小风险、在什么情况下略大于最小风险的少许风险才具合理性,着墨颇多。例如,在准则第 4条目 “研究中潜在的个体受益和风险”中,准则强调“在获得研究参与者的知情同意不可能或不可行的情况下,研究干预或程序若无法提供潜在的个体受益,则须确保不大于最小风险。然而,如研究无法通过其他人群或以风险较小、负担较低的方式获得必要的数据,并且该研究的社会和科学价值巨大,那么,研究伦理委员会可以允许研究略高于最低风险”。所以,如果研究的科学和社会价值足够大,而且对其他人群的研究,无法满足弱同意能力人群的健康需求,那么在这种情况下,对该人群进行研究的风险略大于最小风险,可以得到辩护。

所以,对于研究中的脆弱人群,准则真正关注的并非仅是某个人群是否弱势,也不是为保护而把他们排除在研究之外,而是着重于如何在避免和减少他们脆弱性的同时,使他们从研究中获得更多的益处。准则没有站在强者的立场,对弱势人群给予悲天悯人的道德关怀,也没有站在道德的制高点,对资源贫乏地区的研究设置道德标准;相反,它以更为切合实际的伦理指导原则,关切研究是否使受试人群的境遇更好,从而使准则在全球范围内更具可操作性和普适性。

3生物材料和数据研究的伦理治理模式

2016年版CIOMS伦理准则的另一大亮点,是对生物材料、健康相关的数据以及网络数据的研究,提出新的伦理指导原则和框架。在准则第11、12和22条目中,综合了近年来学界在生物样本库和数据研究方面的伦理观点,根据相关的实践经验,用伦理治理这个大概念,高度凝练和概括了这些领域的伦理规范,并对之作了详细的阐述和分析。

在生物医学领域,知情同意无疑是最为重要的伦理原则。不过,随着生物材料和健康相关研究的增加和扩展,它也面临着新的挑战。我们知道,传统的针对某项治疗或药物的具体研究,其研究目的清楚,对研究参与者征求同意可谓“有的放矢”。而在临床剩余样本、生物样本和数据库样本的研究中,研究目的可能并不明晰,最初收集的目的可能与未来使用的目的并不相符,征求同意也可能是“无的放矢”。未来的研究会是什么类型和性质,在收集样本和数据时,研究计划或知情同意书都无法清楚表述。在这种情况下,传统知情同意原则可能难以真正落实。

2002年版CIOMS伦理准则,有关生物材料研究的知情同意,在准则第4条目 “个体的知情同意”中有体现。不过,其表述的篇幅极为有限,且仍囿于传统的知情同意框架,对于生物材料用于未来的研究的伦理指导作用,针对性不强。比如,在2002年版准则中,它也表明了某些生物材料可以不需要个体的知情同意,但却没有具体阐明在什么情形下无需个体的同意,而且,对于样本的二次使用,2002年版准则的规定也过于局限,难以操作。

2016年版CIOMS伦理准则,对知情同意模式进行了区分和细化。它根据研究的不同情形和目的,划分了具体的知情同意、广泛的知情同意、知情的选择退出程序,以及(研究结果告知的)分层式同意等不同的模式,同时,又把免除和修改知情同意的规定作为独立的一个条目。

在准则第11和12条目中,阐述了因不同研究目的而收集的生物材料,或遵循具体的或广泛的知情同意,或可申请免除知情同意,或可使用知情的选择退出程序。它指出:“为研究目的而采集标本(数据)时,无论是用于特定的研究项目,还是用于无特定目的的未来研究,均须从材料(数据)提供者那里,或获得具体的知情同意,或是广泛的知情同意。”

所以,除传统的、个体的、具体的知情同意外,准则首先提议了另一种模式——广泛的知情同意,我们可称之为第二种同意模式。与具体的知情同意具有明确的研究目的不同,广泛的知情同意,即是同意样本未来使用的范围,并对生物材料的未来使用设置了限制。从近年来生物样本研究的实践及理论探讨来看,广泛知情同意的优势在于,它不仅使样本提供者有机会表示具体的同意,而且还让样本提供者给予某一类的同意,如癌症研究或血管病研究。一旦某人同意其样本做癌症方面的研究,那么所有的癌症研究都可以用其样本,但癌症以外的样本除外。只要样本再使用的研究,与捐赠者初次同意相类似,那么就不需要再次花费时间或其他费用征求同意。所以,广泛的知情同意,一方面征询了样本提供者的同意,另一方面又节省了再次同意的成本和时间,也避免了不必要的麻烦 [2] 。这一知情同意模式的采纳,在遵循伦理规范、保护参与者权益的同时,又极大地提高了使用或再次使用生物材料研究的效率。

不仅如此,2016年版CIOMS伦理准则还详细规定广泛知情同意的要素和范围,它需要告知样本提供者如下要素,包括目的、期限、使用规则、保管方式、未来的使用途径、可预见的用途、预期目标,以及研究结果的其他发现等。值得注意的是,样本使用的预期目标,是基础研究、应用研究,还是商业目的,也规定要明确告知。

准则所提议的第三种模式是知情的选择退出程序,它主要是针对临床诊断和治疗的剩余组织和样本的研究。这种模式即是“除非病人一开始就明确表示反对,否则其样本将会被储存起来并用于研究”。在传统的知情同意模式下,如果患者没有明确表示过同意使用其临床诊断和治疗的剩余组织,那么,此人的剩余组织只能为未来的诊断储存着,而不能用于研究,最终也只能销毁。这于科学研究来说无疑是浪费。更何况,随着大数据研究的深入发展,与健康相关数据的研究价值相当巨大,局限于传统的具体的知情同意而无法发挥储存的样本、组织和数据的价值,这样也无疑阻碍了科学的进步。

因此,2016年版CIOMS伦理准则指出,药物临床试验管理规范(Good Clinical Practice,GCP)要求的对于样本的三个用途选择,在现实中往往难以操作,对于临床诊断和治疗中剩余组织的处理,知情的选择退出程序是可以接受的。不过,这个程序必须满足以下条件:“(1)患者必须知道有这样的程序存在;(2)必须提供给患者充分的信息;(3)必须告知患者他们可以撤回其数据;(4)必须为患者真正提供反对的可能。”知情的选择退出程序的提出,为临床诊断和治疗的剩余组织为未来研究所用,提供了既合伦理、又具可操作性的、便捷的途径,在促进科学发展的同时,保护了生物材料和数据提供者的权益。

准则提出的第四种同意模式是分层式同意的模式。这一模式主要用于解决和处理健康相关研究的结果如何返回的问题。在健康相关的研究领域,研究结果是否返回,以及如何返回给样本提供者,往往是个棘手的问题。2016年版CIOMS伦理准则提出的分层式同意模式,即是“为样本捐赠者提供获取组合信息还是分解信息的选择”,也就是说,“提供给捐赠者一系列选择,允许他们通过选择其中一些选项的方式,使他们在对生物样本的使用中拥有更多的控制权。”不过,准则告诫道,研究结果的告知,还应该遵循三个原则:“结果必须具有分析的有效性、临床的重要性,以及能够返回的可行性”。“这意味着,关涉重大健康问题、且具有直接临床有效性、能够挽救生命的信息和数据,必须予以告知,反之,不具有科学有效性和临床重要性的信息,则不适合与参与者交流。”

除了这四种模式外,准则还对目前组织样本库中存在的“过去以研究、医疗或其他目的而收集和储存的材料,但又没有获得过捐赠者对样本用于未来研究的知情同意”,提出了免除知情同意的方案。不过,准则为使用这些类型组织样本设置了条件,即这些样本或数据,(1)不免除知情同意,研究不可能或不可行;(2)研究有着重要的社会价值;(3)研究对参与者个人或所在群体的风险,不超过最低风险。

上述知情同意的模式和程序,构成了准则所提出的伦理治理框架的重要部分。当然,伦理治理不仅仅是知情同意原则的贯彻,它还涉及到其他诸多授权、储存、保管、质量控制、保密、转移、利益分享等。对于生物材料和数据在不同情形中的处理,不是机械地套用知情同意模式。规范的使用和贯彻,需要的是伦理治理。正如准则所指出的,“在收集和保存生物材料和相关数据,如健康或从业记录时,机构须建立起一套治理系统,以便为未来研究使用这些资料获得授权。”也就是说,有关机构“必须具备适当的治理框架”。

所以,在准则第11、12条目中提出了应当如何治理的17个条款,并规定必须建立问责制度。准则同时强调,对于生物材料的转移,必须签署一个样本转移的协议,“对生物材料的使用范围和时间,以及在使用结束时的状况或去向,都须做出规定”。

4结语

2016年版CIOMS伦理准则所提出的伦理治理概念和框架,是对所有伦理指导原则的概括和综合。它表明,伦理指导原则和规范之间不是割裂无关的,它们都是整个伦理治理框架中的有机组成部分。

文章因篇幅所限,所阐述的仅是伦理治理框架的一部分,其他重要的伦理指导原则,如利益冲突、利用健康相关数据的研究、网络使用数据的安全性及保密的详细规定,以及研究伦理委员会的职责等,无法一一详述。这些伦理问题和规范,还有很大的论述和讨论的空间,可另文撰写述之。

当然,自准则终稿甫一发表,也受到诸多的批评,比如,准则尚没有涵盖社会科学的研究领域。即使是准则起草工作小组也承认,即便“健康相关的研究”已经涵盖和扩大了研究领域,但新的准则仍不足以覆盖所有健康相关领域,比如尚未包括与健康相关的许多社会行为研究。同时,也有人担心,CIOMS这个组织及其所制定的准则能否对全球的研究伦理产生足够大的影响 [3] 。

总之,2016年版CIOMS伦理准则作为一个国际伦理准则,它在包容并蓄世界范围内的不同价值和观念的同时,并不是刻意地迎合和逢迎所有的文化,也没有以资源富裕地区的道德标准,去俯视资源贫乏地区的研究。它在恪守基本伦理原则的同时,确保准则的实际指导意义,从而也使CIOMS伦理准则更具操作性、更适合文化的多样性。无疑,2016年版CIOMS伦理准则将对全球健康相关的研究伦理产生深远而广泛的影响。

(感谢上海市临床研究伦理委员会助理张红霞和苏红豆在CIOMS伦理准则初稿翻译中的贡献。)

参考文献

[1]Wikipedia.Council for International Organizations of Medical Sciences[EB/OL].[2019-02-25].https://en.wikipedia.org/wiki/Council_for_International_Organizations_of_Medical_Sciences.

[3]LONDON A J,ZOLLMAN K J.Research at the auction block:Problems for the fair benefits approach to international research[J].Hastings Cent Rep,2010,40(4):34-45.

原文标题:2016年版CIOMS伦理准则的新特点及启示,发表于《医学与哲学》2019年第40卷第11期(总第622期),第1-4页

作者:医学与哲学 来源:医学与哲学
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