新冠肺炎VS流感肺炎，如果二者同期暴发，如何快速识别？

自2021年11月新型冠状病毒奥密克戎变异株出现以来，由于其传播力和免疫逃逸能力较Delta等其他VOC变异株显著增强，该毒株在2022年初迅速取代Delta变异株成为全球绝对优势流行株。国内外证据显示，奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，其临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。

尽管如此，由于我国人口基数大，65岁以上老年人、有心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏及肾脏病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者、免疫功能缺陷者以及肥胖、晚期妊娠和围产期女性作为重型/危重型高危人群，如何平稳应对新型冠状病毒来袭以及日后可能出现的各亚分支和重组变异株，仍是不小的挑战。

新型冠状病毒肺炎的临床治疗需根据轻型、中型、重型和危重型不同临床分型，在酌情选择一般治疗、抗病毒治疗、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗和心理干预的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。对于可能出现的脑炎、脑病等神经系统并发症，应积极控制体温，给与甘露醇等降颅压及镇静、止惊治疗，病情进展迅速者应及时给与气管插管机械通气，严重脑病特别是急性坏死性脑病应尽早给与甲泼尼龙冲击或丙种球蛋白^[1]。

新冠病毒感染需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，主要包括流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染相鉴别。同样经含有病毒的飞沫空气传播经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染，或接触被病毒污染的物品传播，上述病毒引起的上呼吸道感染在临床表现上各有特点：普通感冒以鼻病毒、腺病毒感染、冠状病毒感染为主，通常以鼻咽部症状为主；流行性感冒以甲型流感病毒、乙型流感病毒为主，其鼻咽部症状较轻，全身症状较重，如高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力和结膜炎症状等。肺炎是流感病毒感染最常见的并发症，可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。

冬末春初，进入流感流行季节。尤其对于有重症流感高危因素或住院患者，即使临床表现不典型，仍需考虑流感可能，并进行病原学检测。其临床诊断需结合流行病学史和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。

钟南山院士曾在2022年“世界流感日”科普宣传与学术会议上表示，“全球仍然面临着新冠肺炎疫情和流感疫情叠加流行的风险，特别是今年冬季。” ，呼吸道传染病的防控任重而道远。中国疾病预防控制中心发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)》特别提到，今年春季可能会出现新冠与流感等呼吸道传染病叠加流行的情况。流感与新冠肺炎早期发病症状较为相似，一旦流感与新冠共同流行，将会出现大量具有相似呼吸道感染症状的病例就诊，增加医疗机构鉴别诊断新冠肺炎的难度，导致部分新冠肺炎病例难以发现，加剧新冠病毒传播风险。该指南同时提到，接种流感疫苗是保护自己和家人免受流感感染、减少流感相关严重并发症和死亡的最为经济、有效的手段。

除此之外，当出现流感样症状，根据我国《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，“对于重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予抗流感病毒经验性治疗” ，以减少并发症，降低病死率^[2]。因此，抗流感病毒的药物治疗仍是流感治疗的重要策略。

迄今为止，已有多种小分子抗流感病毒药物陆续投入临床，为人类对抗流感病毒引起的急性呼吸道感染提供了有力的武器。目前，已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于流感治疗的小分子抗病毒药物包括神经氨酸酶抑制剂（neuraminidase inhibitor， NAI）、M2离子通道抑制剂和病毒RNA聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）。

然而，由于流感病毒对M2离子通道抑制剂广泛耐药，该类药物已不再被推荐用于临床流感的治疗；NAI的代表性药物奥司他韦仅在症状出现后48 h内开始使用有效，一些病毒突变也已显示出对其的耐药性。巴洛沙韦（Baloxavir）于2018年获FDA批准用于治疗12岁及以上单纯型流感，并于2021年正式在中国上市。前体药物巴洛沙韦酯在体内转化成巴洛沙韦酸，选择性抑制病毒聚合酶PA亚基的内切酶活性，对包括NAI耐药毒株在内的甲型和乙型流感病毒均有抑制作用。有研究显示，巴洛沙韦Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验（CAPSTONE‑1）结果显示，单剂玛巴洛沙韦较安慰剂显著缩短了成人门诊患者H3N2感染。

后流感症状缓解的中位时间，并且与奥司他韦相比在治疗后第1天取得更大幅度的病毒载量下降。由于玛巴洛沙韦具有仅需单剂给药的优势，对于儿童等群体可能更具吸引力。除上述治疗作用外，已有证据表明，暴露于患流感的家庭成员后使用单剂量玛巴洛沙韦，可以有效预防流感病毒感染^[3]。

参考文献：

1. 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版) J 中华临床感染病杂志. 2023.

2. 流行性感冒诊疗方案(2020年版) J 中华临床感染病杂志. Vol. 2020年12月28日. 2020.

3. 宋融融, et al., 流感抗病毒药物治疗进展 J 中华医学杂志. Vol. 2023年01月31日. 2023.