中国患者超千万！《自然》子刊：治疗类风湿关节炎，如何才算“达标”？

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性、自身免疫病，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚至残疾，其它也可累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统等。中国RA的患病率为0.2%~0.4%，患者超千万人。RA的治疗方法经历了漫长的发展过程。从阿司匹林的出现，到糖皮质激素的使用，再到改变病程的传统DMARDs的引入，至今日诸多生物DMARDs和靶向DMARDs的大规模推出，RA的治疗手段已经呈现出百花齐放的局面。然而，随之产生的重要问题是如何更有效地控制RA。尽管部分治疗方式在临床上仍存在争议，但寻找最佳治疗方法仍是目前的重要任务。

近日，Nature Reviews Rheumatology发表关于RA达标治疗（T2T）理念的深度解读，详细阐述了如何为患者选择更合适的治疗方案，以期为临床实践提供参考。

截图来源：Nature Reviews Rheumatology

任何治疗都需要考虑获益-风险比，因为无论临床实施何种治疗策略，患者在临床获益的同时，也面临潜在的伤害风险，因此，临床需要为患者制定最合适自身的治疗目标，以尽可能降低风险的发生。自2010年以来，RA的治疗策略多遵循达标治疗（T2T）理念，这是新时代RA治疗史上又一里程碑。RA治疗核心在于控制疾病活动度及病情缓解，而达标治疗理念简单来说，就是降低RA患者疾病活动度，明确治疗目标（如临床缓解），并在治疗开始的6个月内重复评估目标的实现情况，若未能达到治疗目标，则需要修改治疗方案。乍一听，这是个很简单的理念，但其难点在于对确定治疗目标相关细节的把控上。

首先是选择用于衡量疾病活动的指标。目前已有几种可用量表，如常见的临床疾病活动指数量表（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）量表和关节疾病活动评分（DAS-28）量表等。尽量这些量表之间的可比性不高，特别是CDAI量表或SDAI量表与DAS量表结果难以直接对比，但只要明确了治疗目标，无论使用哪种量表，达标治疗理念尤为重要的步骤就算完成。

其次是控制疾病活动度应成为治疗目标之一。既往已有大量文献探讨了关于控制疾病活动度与预防长期不良后果（如结构性关节损伤和功能性残疾）的关系。从当前结论来看，疾病活动度与长期不良后果之间具有“越低越好”的原则，这就提出了新的挑战，那就是如何确定一个最佳的临界点作为连续疾病活动量表的治疗目标？比如临床缓解算是足够严格的目标吗？换句话说，通过采用亚临床目标，比如影像学缓解、实验室缓解或分子缓解作为治疗目标，是不是更好？从当前两项使用超声、一项使用MRI来确定亚临床目标的研究结果来看，患者主要结局上并无明显差异，这意味着亚临床目标可能并不能给患者带来额外获益，仍需更多的探索。

最后，以疾病活动度作为治疗目标，而不是将病情缓解做为治疗目标的原因之一是需要考虑当前实际治疗方式的影响。无论使用何种治疗药物，若达到病情缓解，则意味着结构性关节损伤进展将放缓；若仅达到较低的疾病活动度，使用甲氨蝶呤或其他DMARD治疗，则结构性关节损伤将继续发生；但如果使用生物DMARD或JAK抑制剂后达到低疾病活动度，则结构性关节损伤将被“消除”。临床上将疾病活动度持续降低，且结构性关节损伤不进展的状态，被称为RA的“解离”。“解离”理论来源于临床观察和次要数据分析，适用于大多数靶向治疗，如TNF抑制剂、IL-6抑制剂、利妥昔单抗和JAK抑制剂。“解离”背后的原因可能是使用现代疗法快速控制TNF，使TNF水平下降至破骨细胞活化所必需的阈值之下，而疾病活动度与定量TNF水平更具有线性相关。通过这种方式，低疾病活动度可认为是破骨细胞活化完全受控。后续相关临床试验也证明了，TNF在抑制结构性关节进展方面的影响。

此外，达标治疗（T2T）理念不仅涉及实现目标，还需要保证随着时间的推移，目标可持续实现，而长期维持良好疾病活动度仍是目前临床需要努力的方向。总之，临床RA治疗要如何达到“最大”治疗效果目前仍未有答案。但无论达标治疗（T2T）理论的最终治疗目标是什么，相比于达到治疗目标，更重要的是维持治疗目标状态。

参考资料

[1] Konzett, V., Aletaha, D. Management strategies in rheumatoid arthritis.Nat Rev Rheumatol (2024). https://doi.org/10.1038/s41584-024-01169-7