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1 病例分享
基本信息
患者男性，60岁。主诉：发现卵圆孔未闭2天。
现病史：患者因“左侧肢体乏力”住院神经内科，头颅MR平扫1.5T MR平扫+DWI+SWI。1. 两侧基底节区急性梗死灶。2. 两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗死，伴部分软化灶；老年脑。3. SWI未见明显微出血灶。
完善常规经食管超声心动图：提示卵圆孔未闭（固有型，宽2.4mm，长33mm，中量分流）、右心声学造影及发泡试验阳性（Ⅱ级）。
2 临床策略
选伞考量
经食道超声下测量：宽2.4mm，长33mm，属于长隧道型PFO，拟选择对称型封堵器，BDPFO-Ⅰ 2828，14F可降解鞘。
术前策略
显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助，在封堵器展开释放阶段采取超声引导为主的释放方式。
3 手术过程
过隔
由于隧道过长，过隔困难，常规导管导丝及房间隔穿刺鞘支撑法均难以过隔，最终采用冠脉导丝配合房间隔穿刺鞘成功过隔。
释放左盘面
DSA下可见左盘释放。
牵拉成型线使左盘成型，左盘的Mark点靠近腰部Mark点。
超声下可见左盘贴壁。
释放右盘面
DSA下可见右盘Mark点被推出鞘管，与其余三个Mark点靠近。
超声下可见封堵器骑跨于房间隔两侧。
成型锁定
牵拉成型线进行锁定，DSA下可见4个Mark点聚拢。
牵拉试验
DSA下钢缆轻轻牵拉，4个显影点相对位置未发生变化，锁定成功。
释放封堵器
DSA下逆时针旋拧钢缆，成功释放封堵器。
超声下可见封堵器紧密贴合房间隔。
4 病例小结
1. 根据卵圆孔未闭解剖学特征，卵圆孔未闭可分为简单型和复杂型，复杂型卵圆孔未闭与脑血管事件的发生和复发密切相关，具有重大临床意义。而其中如出现：长隧道卵圆孔未闭（≥10mm）、房间隔膨出瘤、卵圆孔未闭较大（≥2mm）、原发隔活动度≥6.5mm、Eustachian瓣>10mm或Chiari网、静息状态或Valsalva动作时大量右向左分流、低角度卵圆孔未闭（下腔静脉与卵圆孔未闭的夹角≤10°）等高危解剖学特征时则被视为高危卵圆孔未闭，更容易引发不明原因缺血性卒中[1]。
2. 因此针对此类高危卵圆孔未闭患者，术前术中应通过心超或经食道心超（TEE）仔细评估PFO的大小、长度、结构特征及周边结构关系。在选择封堵器时，应根据其结构特征，选择合适的封堵器进行封堵，以确保封堵效果。
3. 本例患者存在脑梗死，经食道超声下检查发现存在PFO，PFO宽2.4mm，隧道长33mm，属于超长隧道PFO。因隧道过长，过隔时采用导丝导管法与房间隔穿刺鞘支撑法均未成功，考虑冠脉导丝头端柔软可穿过复杂PFO、表面光滑可减少对房间隔组织的摩擦和损伤，术中采用冠脉导丝配合房间隔穿刺鞘成功过隔。
4. 使用传统的金属封堵器进行长隧道PFO封堵，由于封堵器腰部距离固定，且材质较硬，可能导致左盘无法完全展开，易被拉进隧道内，撑开隔瓣，而形成残余分流。可降解封堵器顺应性强，腰部可充分填充隧道，该例手术选择BDPFO-Ⅰ 2828封堵器，成型锁定后左右盘面稳固扣合隔瓣，腰部形成有效封堵，术后超声下确认无残余分流，封堵成功，进一步验证了可降解PFO封堵器在治疗复杂PFO中的有效性。
感谢上海长海医院秦永文主任的技术支持，感谢上海市杨浦区中心医院王豪主任的病例分享
参考文献：
1.《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识2024》
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