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医路相伴，成就大医
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前几天，一位同事和我探讨一个奇怪的病例。
一听说是奇怪的病例，我立马放下手中的活。要知道，对医生来说，奇怪病例的价值可是很大的。可以说，无论先贤还是大神级医生，几乎都是在无数病例的基础上成长起来的。
由于都是麻醉专业，也用不着拐弯抹角，直奔主题。她介绍说，这是一个30多岁的女病人，准备在静脉麻醉下实施无痛胃镜检查。听到这话，我心里凉了一大截。原本以为是什么奇怪的病例，一个胃镜麻醉能有什么大不了的？但接下来的事，我觉得确实值得思考。
这个病人各项检查没有什么特殊，身高体重也都很正常。然而，在麻醉过程中却出现奇怪的一幕：一支麻药推进去都没睡过去！
什么概念？我们一般人只需要推半支或者大半支，就完全睡过去了，完全能保证做完一个胃镜。但是，到了她这里，似乎麻药完全没有反应。
胃镜室医生和护士在那里催促说，再来一支吧！
这也难怪，一天几十个病人等着做呢，每一个病人都不能耽误时间。如果耽误时间，别说吃不上饭，基本又得加班。
看着平时的用量麻不过去，麻醉同事和腔镜室同事商量：要不，就正常做吧！按照这个用量，再有一支也麻不过去。如果连续使用几支药，也可能会对身体有影响。况且，每支药都价格不菲。一个胃镜下来，光药钱就几百，患者也可能难以接受。
腔镜室医生也担心出问题，和患者商量，本来也很担心麻醉的患者也一下就同意了。
和我描述完事情的经过之后，我心里猜测了几种可能，但需要一个一个排除。
首先，我向同事确认一个事：这个患者有没有麻醉的感觉，比如头晕或者想睡觉之类的。
她告诉我说，完全没有麻醉迹象，非常清醒。听到这话，我心里已经高度怀疑其他几个方向了。
如果没有效果，有可能是剂量小，也有可能是药物失效。有的人说，即使患者体质很好，也不至于一点没有麻醉效果吧？但这里需要注意的是，门诊麻醉的时候，几乎没有客观指标提示麻醉效果。绝大多数的情况，只能依靠麻醉医师通过患者血压、心率以及意识的变化来判断，但这些显然特异性并不强。碰到那种血压、心率坚挺的，或者意志亢奋的，有可能很难判断是否产生了麻醉效果。
说道药物失效，这是医生没有办法把控的事情。从生产到使用环节，有太多可能导致药物失效的因素了。正在这里，我们就不去纠结这方面了。这个病例，我们姑且认为药物质量是没问题的。如果一丁点效果没有，可能性还有哪些？
根据丙泊酚推荐剂量1~2mg/kg的使用剂量，一个100公斤体重的人，一次推荐剂量也只有一支而已。因此，对于一个体重正常的女性来说，用了一支没有一点效果，显然是不正常的。另外，根据临床经验，20~30mg的丙泊酚就会让大多数人出现嗜睡的感觉。也就是，只要推1/5~1/4支，就应该能观察到患者兴奋或淡漠的意识表现。
因此，事件的原因指向了另一个最大可能性——药物未进入人体！
如果药物未进入人体，那么去哪儿了？
这里我们不要忘记，有一个情况叫“点滴外渗”。说的是，一开始建立的静脉留置针还都好好的，但是由于穿刺过程中的划破血管壁或者患者体动，药液可以由血管内渗漏到血管周围组织内。
对于丙泊酚这种脂类混悬液来说，一旦进入组织内，很难到达其作用目标——大脑。如果无法到达大脑，将很难产生麻醉效果。
目前，还未有丙泊酚渗漏导致严重后果的研究报道。但是，这种渗漏事件，值得我们深思和注意。
听到我的分析后，同事也似乎恍然大悟。她补充说道，护士建立点滴后就忙别的去了，而自己在推注麻醉药物的时候也忽略了回抽这个检验留置针是否在血管内的动作。
每一个病例，可能都是一个血的教训。同事也不好意思地说，以后一定得注意这些细节了！
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