梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

【2018年ICRNM现场精彩呈现】余学清教授剖析PEW最新研究进展

Tags: ICRNM  CKD  更新:2018/7/4
国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)是最重要的肾脏科学组织,致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起,以第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日,第19届国际肾脏营养与代谢学会大会(ICRNM)在意大利热那亚举行,在此,我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。



专家简介

余学清教授,中华医学会肾脏病学分会主任委员,国际腹膜透析学会候任主任委员,广东医科大学党委副书记、副校长,中山大学肾脏研究所所长。长期担任《国际腹膜透析协会》会员委员会主席、《国际腹膜透析协会》亚洲区核心成员、《亚太肾脏病学会》常务理事、《亚洲肾脏病联盟》主席、《American Journal Kidney Diseases》编委、《Nephrology》专题编委。



背景简介--CKD的威胁与酮酸治疗

慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病,CKD不仅发病率高、致死率高,而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%,我国的CKD发病率为10.8%。CKD是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月)的临床统称。合理调整CKD患者的饮食结构对患者疾病的改善尤为重要,这里我们将重点介绍酮酸治疗在CKD患者中的影响。低蛋白饮食(LPD)是指限制日常饮食中的蛋白质供给量,大量临床研究表明,LPD不仅能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积,减少CKD患者的蛋白尿水平,而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾功能,进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态。值得注意的是,低蛋白饮食的错误使用容易导致过低的蛋白摄入,造成必需氨基酸的缺乏,因此对低蛋白饮食配方的改良就显得尤其关键,这就涉及了酮酸治疗(KA)的概念,酮酸治疗广义是指在LPD或VLPD的基础上补充酮酸类似物。

蛋白质能量消耗(PEW)的定义与机制

国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)在2007年提出了蛋白质能量消耗(PEW)的概念,来表征慢性肾病(CKD)患者营养不良或代谢紊乱的状态。PEW与CKD患者预后密切相关,以机体蛋白质和能量储存下降,包括肌肉和脂肪消耗,内脏蛋白减少为特点,特点在终末期肾病透析患者PEW更常见,可高达75%。研究显示,PEW可使CKD患者的感染率、住院率和病死率显着升高,因此是PEW影响CKD患者生存的独立危险因素[1]

究其原因,PEW的致病机制较为复杂。营养物摄入不足,透析致营养物质丢失,蛋白质分解代谢增强等均能导致PEW。



蛋白质能量消耗(PEW)的诊断与治疗

临床上,应用ISRNM标准,分别从血清生化指标、人体质量、肌肉消耗、饮食摄入四方面综合评估,并且在4个不同条目中至少符合3条,方可诊断为PEW。

对PD患者进行限蛋白治疗,可显着降低蛋白尿及血液磷酸盐水平,且不导致PEW。除以上的饮食疗法外,运动治疗,抗炎药物治疗也常用于治疗PEW。

酮酸治疗对PEW与RRF的影响

如前所述,PEW显着影响CKD患者生存时间,那么除了PEW,是否还有其他指标能够显着影响生存时间呢?研究显示,残余肾功能(RRF)对CKD患者生存时间尤为重要,RRF保留的患者生存时间显着高于缺少RRF的患者[2]。尽管对于持续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)对RRF的维持具有正面作用,那么我们是否可以采用非药物治疗方式维持RRF呢?



我们知道,LPD可以保护透析前CKD患者的RRF,但PD患者通常建议摄入高蛋白质以预防PEW的发生。酮酸治疗通常被推荐用于透析前患者,研究人员进行了一项随机试验,以测试补充或不补充酮酸的LPD是否安全有效。研究人员首先对34例PD患者进行了氮平衡研究,患者随机接受含有1.2、0.9或0.6g蛋白质/kg体重/天的饮食策略,结果三组患者都达到了氮平衡。其次,60名稳定的PD患者[RRF 4.04±2.30ml / min / 1.73 m2,尿量1226±449 ml /天,年龄53.6±12.8岁,PD持续时间8.8(1.5-17.8)个月] 随机接受低蛋白饮食(LP:0.6-0.8g / kg体重 /天),酮酸补充的低蛋白饮食(sLP:0.6-0.8g / kg体重 /天)或高蛋白质饮食( HP:1.0-1.2g / kg体重 /天)[3]



1年随访发现,sLP组患者的RRF保持稳定(3.84±2.17至3.39±3.23 ml / min / 1.73 m2),而LP组(4.02±2.49至2.29±1.72 ml / min / 1.73 m2)和HP组(4.25±2.34至2.55±2.29 ml / min / 1.73 m2)则显着降低。因此酮酸疗法对于PD患者的RRF的维持具有重要作用,且不会导致PEW的发生。



结语

PEW已经被证明是PD患者不良预后的重要影响因素,同时考虑到保护RRF对于PD患者生存期的显着影响,我们在选择治疗方法时就应当更多地以防治PEW和保护RRF为目标。越来越多的研究已经证明,酮酸疗法对于预防PEW的发生和保护RRF起着积极正面的作用,值得临床推广。

参考文献

[1] Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77.

[2] Wang, Angela Yee-Moon, et al. "Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function." Nephrology Dialysis Transplantation 20.2 (2004): 396-403.

[3] Jiang, Na, et al. "Better preservation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with a low-protein diet supplemented with keto acids: a prospective, randomized trial." Nephrology Dialysis Transplantation 24.8 (2009): 2551-2558.
作者:MedSci   来源:MedSci原创 
精彩评论:
137********(暂无匿称)于 2018-7-4 评论道:
学习
(来自:MedSci医学APP)

相关推荐