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医路相伴，成就大医
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日前，笔者接触到一名女性患者，50岁，因为2年前跌伤小腿骨折，切开复位钢板内固定，本次是来拆除钢板的。笔者不由好奇，一般患者都是术后1年取内固定，为什么这位患者拖延至两年？
患者说，术后1年复查时骨折仍然没有愈合，今年总算愈合了，这才来拆钢板。笔者观察到患者X线骨折线已经消失，但骨痂稀少，骨皮质菲薄，十分疑惑为什么她骨折愈合如此缓慢？追问病史后，才知道患者于5年前因子宫疾病行子宫及附件切除术，上次也是轻微扭伤就骨折。
切除子宫与骨折，骨愈合有关系吗？
骨质疏松是一种全身性骨骼疾病，以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，可致使骨的脆性增加，易于发生骨折。导致骨质疏松的原因很多，子宫切除是妇产科最常施行的一种手术，对于术后骨量、骨密度是否发生改变以及如何改变？
一项针对子宫切除术后及同龄正常女性的研究表明，随术后时间延长，骨密度逐渐下降，切除组发生低骨量的危 险是正常组的3. 74 倍。子宫切除组与子宫 + 单 附件切除组 、 子宫 + 双附件切除组比较,均有显著性差异(P < 0. 05)。
结果分析:
骨密度值与术后时间负相关 ，手术后时间越长，骨密度值下降越明显。骨密度值下降在术后 1 年即可出现，并随着术后时间的延长骨丢失加重 ，骨密度值下降，骨峰值和骨丢失率 是决定骨量的两个关键 因素， 当骨峰值水平确定后，决定绝经后妇女骨量及骨质疏松程度 的主要因素是骨丢失率。术后时间不同，骨丢失率也不同。这一方面是由于年龄的增加，另一方面， 雌激素水平的逐渐降低，导致骨丢失加重，骨密度值降低加重 。
解读：
子宫切除对患者远期的卵巢功能、骨量有影响，骨丢失加重，子宫和卵巢同时切除，骨丢失更加明显。骨密度值与手术范围负相关，切除部件越多骨密度下降越快，随手术范围增大而呈下降趋势。子宫 + 单侧卵巢切除组及单纯子宫 切除组的骨密度 比对 照组低， 差异有显著性，且子宫 + 附件切除组的骨密度比单纯子宫切除组低， 表明单纯子宫切除即使 保留双 附件也使患者骨密度降低，所以子宫不可轻易切除。
研究显示， 非绝经期妇女子宫切除后骨丢失加速、 骨量减少甚至发生骨质疏松 症 ， 与未行子宫切除术女性相比差异显著，分析其 原因可能包括以下几方面：
（1）子宫切除后卵巢功能减退， 一方面是切断了子宫动静脉的卵巢支，使卵巢血液供应减少， 加速 了卵巢功能耗竭的过程；另方面由于子宫不仅是激素的靶器官，其本身也能产生许多生物活性物质， 切除子宫改变了排卯及激素活性， 使卵巢甾体激素的产生减少，影响卵巢的周期性变化， 尤其是早期卵泡发育的启动，术后易发生卵泡期延长和黄体功能不全，卵巢对促性腺激素反应 的惰性 类似绝经状态。
（2）目前 已知子宫 可分泌多种激素和细胞因子。如内皮素、 甲状旁腺激素相关蛋 白(PTH -RP )、 胰岛素样生长因子(IG F )、表皮生长因子(BG F ) 、转 移生长 因子 (TG F )和肿 瘤坏 死 因子 (TN F )等，其 中多种 细胞因子与骨代谢关系密切。
总之，子宫切除后骨丢失明显， 骨量丢失与年龄、手术年龄、手术范围、 卵巢功能状态均有关。子宫在骨量维持方面发挥重要作用，子宫切除后，尤其手术年龄 > 50 岁，不论手术是否保留卵巢，均应警惕骨质疏松的发生 。临床手术应尽量考虑子宫的非生殖作用， 避免盲目切除子宫。
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