肠内营养指南中鼻胃管位置判断方法的质量评价

Tags: 肠内营养作者：吕晓燕、曹英娟等更新：2018-11-14

鼻胃管喂养即鼻饲，是指将导管经鼻腔插人胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是为临床中不能经口进食患者提供营养支持的一项常规操作。鼻饲是实施肠内营养的主要途径，肠内营养的实施能够提高肠道耐受性，具有保护肠道黏膜完整性及其生理功能、减少并发症等作用。

鼻饲前首先要确定鼻胃管是否在胃内，检测方法主要包括听诊气过水声、回抽胃液、气泡试验、pH值检测、X线等。尽管有这一系列测定方法，但依然存在鼻胃管异位不能被及时发现的情况，国内外鼻胃管异位导致的并发症案例也有所增加，如何确定鼻胃管位置的方法尤为重要！

山东大学护理学院的吕晓燕、曹英娟等通过检索国内外确定鼻胃管位置的相关文献，按照纳入与排除标准筛选文献。之后采用AGREE II评价纳入指南的质量，评价内容包括范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、应用性和独立性在内的6个领域、23个条目及2个全面评估条目。

最终纳入6篇指南，其中英国2篇，美国2篇，新加坡1篇，中国1篇。本研究纳入的指南中4篇为B级推荐，2篇为C级推荐。纳入的6篇指南对于推荐建议分类表达明确，“清晰新”领域得分较高；制定过程中缺乏患者参与，并且未阐明赞助单位对指南制订的影响及成员的利益冲突，“参与人员”和“独立性”两个领域得分较低。

指南推荐的鼻胃管位置判断方法可大体分为两大方面，一是首次留置鼻胃管后的位置检测，二是开始喂养后鼻胃管的位置检测。

首次留置鼻胃管后的位置检测

指南中涉及的方法主包括观察抽出物的特点并检测pH值，根据测得pH值判断鼻胃管是否在胃内，有指南指出pH值检测是确定鼻胃管位置的第一道防线，可以作为临床一线检查的手段；6篇指南均提及影像学检查，认为首次喂养或给药前需要进行X线检查，有指南建议以X线作为检测鼻胃管位置的第二道防线；二氧化碳检测法推荐用于机械通气患者；非机械通气患者除以上方法外还可采用弹簧压力测试；观察抽出物外观、气泡试验及听诊气过水声的传统检测方法已不再推荐使用；置管过程中观察患者有无呼吸困难也是判断鼻胃管位置的标准之一，但对于重症、老年患者此法可信度较低，有指南建议与其他方法合用。

开始喂养后鼻胃管的位置检测

分次喂养的患者推荐每次喂养前检测鼻胃管位置，主要包括pH值检测及鼻胃管外露长度的变化；采用其他床旁方法不能确定鼻胃管位置时，可进行X线检查；除一篇指南外，其他指南均不推荐听诊气过水声；2篇指南中均不推荐使用石蕊试纸及观察抽出物的方法判断鼻胃管是否在胃内；1篇指南不推荐气泡试验测定鼻胃管位置。

6篇指南推荐内容汇总比较

>>>>传统检测方法已不推荐

听诊气过水声。听诊气过水声虽在临床中使用广泛，但不能区分胃肠与呼吸道，气体注人肺或气管时也会有相似的气过水声。研究表明，使用听诊气过水声测得的结果与X线检测结果存在不一致，不能有效检测异位的鼻胃管。

气泡试验。当鼻胃管扭曲或末端及侧孔被分泌物堵塞时会出现假阴性结果；由于胃内存在气体，即使鼻胃管在胃内也会有气泡逸出的情况发生。

抽取胃液。胃液常为清亮无色或草绿色，肠液一般为胆汁色，胸膜腔抽出液为水样稻草色，气管支气管分泌物为灰白色或茶色黏液，对于禁食、脱水、胃液分泌减少的患者可能无法获得抽出物，而其颜色易受患者躯体疾病等影响而失去特征性，为临床判断带来困难。

除此之外，置管过程中观察患者有无呼吸困难、发绀等症状也是判断是否发生异位的指征，但重症患者、老年人等缺乏典型临床表现，不易发现，可辅助其他检测方法判断鼻胃管的位置。

其他检测方法各有特色

1、pH值检测。各指南推荐的pH值界值存在差异，有研究认为pH值≤4时，能够排除部分鼻胃管在食道内的情况，增加在胃内的准确性，减少误吸或移位风险，同时也可能增加X线的使用及患者医疗费用，造成喂养延迟等。而国内外系统评价结果显示，pH值≤5.5时不易漏诊，也不易误诊，鼻胃管被证实在胃内的诊断真实性和可信度较高。

2、终末二氧化碳检测法。包括二氧化碳检测仪和二氧化碳比色计两种检测方式。二氧化碳比色计的颜色由紫色变为黄色时提示鼻胃管在呼吸道内，当二氧化碳分析仪显示二氧化碳浓度超过15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)时，表示鼻胃管误入气道，二者的精确度具有一致性。研究显示，终末二氧化碳检测法有较高的敏感度和特异度，且在机械通气患者中准确性也较好，具有操作简单、节约时间等优点，与听诊气过水声相比可信度更高。

3、弹簧压力测量仪。通过测量呼吸时鼻胃管末端压力变化判断鼻胃管的位置，有研究使用刻度为1 cm的波动范围在±60 cm的测量仪对46例ICU非机械通气患者进行检测，当仪表读数为0~20 cm时，提示鼻胃管在胃内，若读数为-8~-5 cm，提示鼻胃管位于气道，结果表明，其敏感度和特异度为100%，可用于鼻胃管位置的检测，但此方法使用较少且气道分泌物堵塞管孔或进人细支气管时，导致压力变化，检测能力尚不明确。

4、X线。X线是判断鼻胃管位置的金标准，是检验鼻胃管位置的最后一道防线，但该方法操作复杂，且会产生辐射、造成喂养延迟等，若X线的解读错误将有可能影响患者的安全。

5、超声。超声具有动态、实时、可视化、可重复操作的特点，可用于检测金属重力头鼻胃管的位置。超声检测操作简便、省时，实施X线检查有困难时，可以使用超声检测技术。研究显示，超声检测鼻胃管异位灵敏度为0.93和特异度为0.97，是确定鼻胃管位置的有效方法，但不是检测异位的最佳方法。

上述方法为6篇指南中关于确定鼻胃管位置的推荐方法汇总，旨在为制订更符合我国国情的实践指南提供参考，以规范护理操作，提高临床护理质量，降低鼻胃管异位相关不良事件的发生率。

来源：中华护理杂志社

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