医改进入深水区，统筹推进县域综合医改，加强医疗、医保、医药及公共卫生等改革集成创新成为重中之重。最近的政策和一些先行省份的实践显示，2020年医改或将更加注重基层能力提升，关注县域医疗健康保障。
医改重点工作逐渐向县级医疗机构倾斜
最近几年，国务院办公厅每年都会印发一次关于医改工作的年度重点任务。政府把下发医改重点任务作为一个把握医改方向、统筹规划、全面部署的重要工作抓手。看似是一个任务清单，其实也是有刻度的、衡量改革进度的标尺，方便改革参于者对标跟进，落实医改的各项政策。
2019年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》明确了两方面重点工作内容： 一是要研究制定15份文件，二是围绕解决看病难看病贵问题和加强医院
管理等方面推动落实21项具体工作。
2019年12月，一年的收关时间，国家卫健委发布《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》。
在21项“推动落实的重点工作”中，6项明确指出“县级医院”或“二级公立医院”的改革发展和能力提升问题。
县域医共体建设将提速
在2019年的重点工作任务提到新的目标就是：重点在100个城市建设城市医疗集团，在500个县建设县域医共体，鼓励社会办医在内的各级各类医疗机构平等参与。其中，500个县域大约占我国县级行政区域的五分之一，覆盖区域占比比较大，任务比较艰巨，医联体的建设需要进一步去大力推动和落实。
2019年12月28日，经十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过，将于2020年6月1日实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。第三十条规定，国家推进基本医疗服务实行分级
诊疗制度。县级以上地方人民政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源，因地制宜建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制。
2020年1月2日，元旦节后第一个工作日，国家卫健委的第一份重磅文件就关乎基层医疗，印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组人员名单和工作职责的通知》。同时，根据2019年制定的工作任务计划，医疗联合体
管理办法有望在今后几个月内发布。
2020年1月6-7日，全国卫生健康工作会议在北京召开，确定了八项任务，其中第二项为持续深化医药卫生体制改革，“规范医联体建设和管理”。
当然，医共体的推进是比较难的，牵扯的部门多、范围广，涉及到很多顶层设计、政策法规以及政策方面的内容。抛开政策因素，县域健康保障体系建设，县级医院服务能力建设是非常关键的一个环节。
建设医共体 提升县级医院服务能力 浙江有高招
浙江省委书记、省长双双参加医共体推进会议的很少，浙江是其中一个。早在2018年9月，浙江省召开县域医共体建设现场推进会，浙江省长袁家军主持会议，省委书记车俊做重要讲话，标志着浙江省县域医共体建设全面推开，显示了县域医共体建设是医改主流方向。
这次推进会上，车俊提到深化医疗体制改革难点在基层、重点在基层、活力之源也在基层。县域医共体建设就是浙江省解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，是建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，是卫生健康领域带有革命性意义的工作。
浙江县域医共体的做法，有几个特点：
1、县乡医疗机构资源整合。每个县（市）和符合条件的区，组建1-3个以县级医院为龙头的紧密型医疗集团作为医共体。政府或集体举办的村卫生室（社区卫生服务站）纳入医共体管理。医共体实行唯一法定代表人组织架构。
2、县域内医疗资源和信息共享。建立开放共享的影像、心电、病理
诊断和医学检验等中心，推动“基层检查、上级
诊断、区域互认”。
3、建设县域共享型卫生信息化平台，促进电子病历和电子健康档案的连续记录，实现县域内医疗卫生信息互联互通，实现院前
预防、院中
诊疗、院间转诊、院后康复的全程连续闭环的医疗健康服务。
4、落实医共体经营管理自主权。充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的经营管理自主权，浙江省甚至把高级职称的评审权下放到医共体牵头医院。
5、县乡村一体化。医共体内所有卫技人员由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。在人员管理上，实行“县管乡用、乡管村用”的用人政策，将推动县乡村一体化、县乡村卫生服务体系的重构。
6、县级医院要当医共体的“头”。要担负起带基层、提能力、促健康的新职责新任务，推动县乡融合、乡村一体。要从过去只关注自身发展，转变为统筹考虑医共体的整体发展，
7、实行医保总额付费管理。积极推进医保总额预算下，按点数法、按人头、按床日付费等多元复合型医保支付方式。结余资金由医共体留用，主要用于提高医疗服务质量和医护人员的劳务性收入支出。
8、撬动医疗卫生体制改革。在浙江省德清县，有一个部门被称为全国首个县域医疗保障办公室，整合了医保、医疗服务价格、药品耗材采购、医疗救助等职能，建立了医疗、医保、医药联动的长效机制。管办分离，卫计委（局）职能转变，卫计委从举办方变成管理方、监督方和服务方。
浙江在卫生健康事业的发展上体现了担当精神和改革意识，从“双下沉、两提升”（医疗人才下沉、医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力、提升群众就医满意度） ，到“最多跑一次”，再到医共体建设，浙江省做了大量实践。
县域医共体建设需要因地制宜、不断完善
各地在推行县域医共体建设中也遇到了很多困难，比如：在分级
诊疗制度上，把患者留在基层的办法不多、约束力不够；各级对医联体的绩效分配没有指导方案，医保没有在整个医联体内实现统筹；就医习惯不好改变，患者习惯性的到三级医院就诊；市级与县区级医院没有拉开报销比例的差距、门槛差别小，病人还是往大医院跑。
但各地都在根据本地实际情况，进行医共体制度的实施和完善。以我们为例，笔者所在的地区是全国500个县域医共体建设单位之一，从2000年开始，我们分层次建设了医共体、医联体，对三家分院（乡镇卫生院）实行同质化管理，派出管理、业务骨干担任分院院长、副院长、业务职能科室主任，由总院业务骨干兼任分院学科带头人，帮助基层医院提升诊疗服务能力。这种模式，我们已经实施了十多年。
同时，结合对口支援工作，吸引了10家非分院形式的紧密型医联体，每周定期坐诊、查房、讲学、手术，让来百姓在乡镇享受专家的诊疗服务。
实施一年多来，老百姓逐渐认可了基层的服务，下转的病人逐渐增多，现在几乎每天都有下转的病人。在2019年12月，我们当地完成了两个紧密型县域医共体建设，明确实行党委领导下的总院长负责制，实行“六不变”（原单位名称、机构性质、隶属关系、法人地位、人员身份、投入渠道等不变）、“十统一”（发展规划、医疗资源、人力资源、财务管理、用药目录、诊疗标准、药品采购、医保支付、绩效考核、后勤保障等统一）。
总之，县域医共体建设不只是一个层面、一项做法的改变，涉及机制、体制和模式的综合性变革，必须从理念到行为、从认识到方法，都进行大的改变。相信随着国家医改向基层延伸，随着县域成为国家医改的主阵地，县域医疗的发展，县域健康体系建设会越来越好。
来源：健康界
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