髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折、
骨性关节炎、先天性髋关节发育不良等髋关节疾病较好的方法之一，其术后并发症包括假体松动、关节脱位、
血栓和
感染等，其中以
感染最为令人担忧，它的发生将暗示着手术的失败，可能后期会面临不止一次地清创，甚至是翻修。更有甚者会导致关节坏死，进而危及生命，对于感染，不容忽视。关节置换术的患者，老年人群体是主力，而老年人一般骨质较为疏松，其附带的内科疾病也较为突出。本例患者是我们众多手术中较为特殊的1例，整个术程中，手术室医护人员高度关注，积极对症处理，患者一度经历低心率、低血压、低氧饱和度，在手术进行到一半的时候，患者由于
骨质疏松严重，继而出现骨折。整个术程，始终把抢救患者放在第一位，最终手术完成，现报道如下。
一般资料
资料 患者，女，77岁，已绝经。自述左髋部疼痛1个月余，于本院门诊就诊，门诊查体+阅片示：左侧人工股骨头置换术后假体松动。拟收入本院行左侧人工全髋关节翻修术。患者左下肢血运、活动可，双下肢无水肿。既往于20年前因摔伤致左股骨颈骨折而行左侧人工股骨头置换术，否认
高血压、
糖尿病等
慢性病史，否认其他手术史，否认其他重大外伤史，否认输血史，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认家族遗传病史。
专科查体 左髋关节无明显肿胀，腹股沟区压痛（+），“4”字试验（+），关节活动明显受限，伸直10°-屈曲70°，内收5°-外展20°，内旋5°-外旋10°，下肢肢端感觉、血运可，下肢活动可。
辅助检查 髋关节正位X线片示：左髋部可见假体影，局部骨质结构紊乱，左髋臼后唇可见骨赘，左股骨皮质疏松变薄，股骨柄假体松动下移，假体远端伸出股骨皮质外，左股骨髓腔内可见条状骨水泥影。实验室检查示：白细胞：23.01×109/L，中性粒细胞绝对值：21.21×109/L，中性粒细胞百分比：92.2%，血沉：70mm/h，CRP：41.3mg/L。左髋关节穿刺液常规检查示：红细胞：++++/HP，白细胞：++++/HP，李凡他实验（+）。心电图示：（1）房性早搏；（2）窦性心动过缓。
资料分析 患者血炎性指标及髋关节穿刺液检查均提示感染，故考虑先联合使用
抗生素以控制感染，尔后行左髋部旷置术，半年后再行翻修术。患者心脏功能欠佳，心率偏低，术前请心病科、麻醉科评估其功能，改善心肌代谢后再行手术。患者高龄，内科疾病明显，且骨质疏松、白蛋白偏低、凝血功能异常，术中取假体、扩髓腔清理残余骨水泥时均有骨折风险，术前应告知患者及家属可能出现的风险及后果。两次手术间期较长，期间和术后应严格按医师的要求行功能锻炼，及时对症处理。患者及家属认为，目前疼痛是主要症状，如果不行手术，症状会持续，而且功能会逐渐受到影响，慎重考虑之后，决定同意手术，并签署手术同意书。
治疗经过
左髋穿刺术 患者取右侧卧位，以左大腿外侧，定位于大转子上方，常规消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后改换穿刺针，沿股骨颈平行方向进针，至有突破感时固定穿刺针，后接注射器抽取血性液体2ml，拔出穿刺针，以无菌纱布覆盖穿刺点，术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适。
左髋关节旷置术 术前选用硬腰联合麻醉，麻醉成功后，患者取右侧卧位，左髋术区皮肤常规消毒，并严格铺无菌巾，贴护皮膜，取左髋关节后外侧切口长约15CM，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，纵向切开阔筋膜，顺臀大肌纤维走行方向钝性分开，向后牵开保护其下坐骨神经，于转子间脊切开外旋肌群止点，切开关节囊并切除关节盂唇，见滑膜组织明显增生水肿，将关节后脱位，见股骨柄完全松动并明显下沉，大转子后外侧一面积3CM×2.5CM骨缺损区。切除瘢痕组织，清理假体球头下方软组织和骨水泥，将股骨柄顺利取出，并清理髋臼部残余部分，取大转子骨缺损区瘢痕组织快速送镜检，镜检结果为左股骨炎性坏死组织，并取股骨髓腔内瘢痕组织及分泌物送细菌培养+药敏。在股骨干外侧开一5CM×1.5CM骨槽，刮除髓腔内增生组织及假膜，碘伏冲洗灭菌。依据原假体大小，取
抗生素骨水泥40g，塑形间隔器，并用骨水泥覆盖大转子骨缺损区。脉冲冲洗后，将水泥间隔器放入骨髓腔内，牵引下将关节复位，冲洗切口，清点物品无缺，放置引流管1根，并接自体血回输器一个，依次缝合关闭切口，术中失血约400ml。术中输入A型RH（+）红细胞4u，病毒灭活血浆500ml，患者未诉特殊不适，术后安返病房。
硬腰联合麻醉成功后，患者取右侧卧位，左髋术区常规消毒，并覆盖无菌单，贴护皮膜，取左髋关节后外侧原切口长约15CM，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，纵向切开阔筋膜，顺臀大肌纤维走行方向钝性分开，向后牵开保护其下坐骨神经，于转子间脊切开外旋肌群止点，切开关节囊并切除关节盂唇，将关节后脱位，切断股骨侧水泥假体，显露髋臼，见髋臼骨质明显硬化，髋臼后侧及臼底骨质缺损，清理臼内伪膜组织，显露髋臼后缘，骨刀刮除后缘硬化骨，在髋臼周围置入3根克氏针临时固定，按髋臼外展45°，前倾15°，逐级研磨髋臼至直径58mm，取异体松质骨植入臼底，行打压植骨，冲洗后，取直径58mmT.O.P2臼杯，按上述角度以压配方式置入，臼底贴合紧密，取螺钉加强固定，置入高交联聚乙烯内衬，锁定。用球形磨钻开通股骨远端至16mm，用长约240mm远端髓腔锉挫至远端16mm、近端18mm，冲洗后取D18mm、d16mm、L240mm假体柄置入髓腔远端，保持前倾15°，安装直径12/14mmCCD135°、L180mm假体近端部分，螺母锁定，测试后安装直径32mm标准颈长（-4mm）陶瓷球头，复位髋关节，股骨近端予1根钢缆固定股骨假体，并截除大转子近端多余骨赘，测试髋关节屈伸度，见股骨远端变形，行X线透视显示股骨髁上螺旋骨折。取股骨外侧切口长约10CM，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜，暴露远端股骨，取动力加压钢板一块，置入数枚金属锁定接骨螺钉固定骨折部，1根捆绑带，1根钢缆固定骨折断端，骨块间隙行异体骨植骨，测试关节活动，稳定性好。冲洗切口，清点物品无缺，近端切口内放置1根引流管、远端切口内置引流管1根、接1个自体血回输器，依次缝合切口。术后X线片示假体位置良好，术中输入A型RH（+）红细胞8u，血浆600ml，术中患者一度血压低至80/40mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率低至38次/分，麻醉师及时予以抢救，术后考虑到患者心脏功能不佳，当即转心内科进行治疗。
治疗结果
考虑到患者高龄、基础疾病明显、骨质疏松等一系列因素，术后持续与家属保持联系，以观患者病情变化。术后1个月患者于门诊复查，诉患肢偶感轻微疼痛；术后4个月，患者再次入本科门诊，行髋关节正位X线片检查示：左髋关节假体位置良好，左股骨远端钢板内固定在位。未诉患肢疼痛，嘱患者适当功能锻炼。术后6个月电话回访，患者未诉任何不适。
讨论
对于髋关节置换术后感染，骨科医师们经常采用的方法是清创和髋关节翻修术，但是究竟采用一期翻修术还是二期翻修术仍无定论。目前，二期髋关节翻修术是绝大多数医生采用的方法。而在髋关节翻修术中，由于老年人骨质缺失，大多是需要植骨的，正因为缺如，故一般适合采用非水泥型髋关节假体进行翻修术，因此在一期中行髋关节内清创、假体物件取出、间隔物置入，经过一段时间的抗炎，后期进行二期手术，相信很多同道比较认可这一术式。两次手术之间间隔的时间较长，这段时间的一系列因素均会影响到最终效果。期间会在关节内置入间隔物，患者功能活动均会受到影响。
感染是人工关节置换术的头号杀手，是较为严重的并发症之一。有文献报道，髋关节初次置换术后感染已经下降到2%以下。含抗生素骨水泥的使用，会在一定的范围内起到抗菌的作用，对于髋关节内感染很重要，但同时也会产生一定的副作用，例如抑制成骨细胞的产生，造成一些不必要的风险。曾有研究者指出，髋膝关节周围假体感染后，采用二期翻修术，其后再次复发的概率接近9%，因而感染的控制不是只在某个阶段，而是全过程。
骨折是骨质疏松症的一种常见并发症，尤其是在翻修手术中，在清理关节周围假体及组织时骨质疏松成为一大高危因素。老年患者基础疾病较多，术后的问题也相对更突出，王更军强调，若术程过长，＞4h的情况下，引发感染的概率也相应增加，达30%以上。有学者认为，术后的引流量超过一定量，达400ml时可导致患者出现贫血现象，达500ml以上时，感染的可能性相对增多，可高至60%左右。老年人群身体抵抗力低下，例如高血糖的患者，糖分是滋生细菌生长的很好的养料，会引起如
糖尿病足之类的现象，对伤口的愈合影响很大，大大增加了术后感染的可能。髋关节是人体比较重要的关节，其伤口感染细菌种类相对较多，其中尤以阳性菌较为常见，最有代表性的即是金黄色葡萄球菌，在这些细菌中占比尤为突出。
翻修患者骨缺损一直是伴随的，但在手术的具体操作过程中如何处理骨质缺如的问题，是选用自体骨移植还是异体骨移植，而今还是大家努力的方向。如何在术后有效地缓解疼痛、恢复功能，减少并发症的发生，
预防感染、防止假体松动和周围骨折、避免脱位，需要广大医务工作者们不断钻研。在针对老年人的基础疾病的控制上，需要内科医生与我们更密切地配合。
原始出处：
来源：中国矫形外科杂志
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