肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）

更新了《2009 肌肉松弛药合理应用的专家共识》（点击查看）随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。一、使用肌松药的目的1. 消除声带活动顺利完成气管内插管。2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2. 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。3. 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l～2倍ED95，气管内插管剂量为2～3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。4. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。（二）全麻维持期1. 根据手术对肌松程度的要求，应该相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。3. 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。（1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5～1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。4. 多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。5. 常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2，持续静脉注射速率：米库氯铵3～15 μgkg-1min-1、阿曲库铵4～12 μg kg-1min-1、顺阿曲库铵1～2 μgkg-1min-1、罗库溴铵9～12 μgkg-1min-1、维库溴铵0.8～1.0 μgkg-1min-1。三、肌松药的相互作用提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。四、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，肌松药原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。（二）重症监护室患者在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步应考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。（三）肝、肾功能不全患者肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应谨慎使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann降解的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann降解的影响，以及其代谢产物（N－甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。（四）新生儿和婴幼儿小儿肌松药的ED95与成人不同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2 mg/kg和1.5 mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10 min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约1 h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20 min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第2次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。（五）腹腔镜手术患者腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC＝1或2），确保腹内压＜12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。五、肌松药残留阻滞作用防治尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可危及生命。（一）肌松药残留阻滞作用的危害1. 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。2. 咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3. 咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4. 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。5. 患者术后出现乏力、复视等征象。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1. 未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2. 肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。3. 复合应用与肌松药有协同作用的药物。4. 个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6. 肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。7. 神经肌肉疾病。（三）肌松药残留阻滞作用的评估1. 肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的肌松监测仪是加速度仪（TOF-Watch SX），如四个成串刺激比（train of four ratio，TOFr）＜0.9则提示存在肌松药残留阻滞作用；2. 临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5 s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最大吸气压≤-50 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）；（4）PETCO2和PaCO2≤45 mm Hg。上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征。（四）肌松药残留阻滞作用的预防1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2. 改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3. 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30 min，确保患者安全。5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗1. 去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗去极化肌松药至今没有安全的拮抗药，因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定；同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10％经尿排出）；对假性胆碱酯酶功能异常者可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。2. 非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗（1）胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不良反应。因此，须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时机密切相关。①拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用；②拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07 mg/kg，最大的剂量为5 mg，起效时间2 min，达峰时间7～15 min，作用持续时间2 h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，而且会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及出现胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。因此，已经给予最大剂量新斯的明后仍有肌松残留作用时，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静脉注射，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10～30 s起效，达峰时间12～16 min（尽管注药后8～10 min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达4～6 h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。③拮抗药使用注意事项：（a）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；溴化物过敏等；（b）下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病等；（c）电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和复合应用肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；（d）给予胆碱酯酶抑制剂拮抗肌松药残留阻滞作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是给予长时效肌松药时；（e）凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。（2）布瑞亭（舒更葡糖钠、Sugammadex、Bridion）布瑞亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ－环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需同时伍用抗胆碱药物。血中和组织中肌松药的浓度迅速下降，神经肌肉接头功能恢复常态。静脉注射小剂量（2 mg/kg）布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用，增加剂量（4 mg/kg）能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用（PTC＝2）；麻醉诱导给予罗库溴铵0.9 mg/kg后需立即拮抗罗库溴铵肌松效应时，静脉注射较大剂量（16 mg/kg）布瑞亭，3分钟内可以立即消除罗库溴铵阻滞作用，神经肌肉传导功能恢复正常。国内外安全性数据均表明，在成人、儿童、老年以及肾功能衰竭患者、肺部或心脏疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。临床应用布瑞亭能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率和显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性。六、肌力监测（一）应注意骨骼肌收缩力监测的患者1. 术中给予大剂量或多次给予非去极化肌松药患者，肌力监测能更合理指导应用肌松药，有效避免术后肌松药残留阻滞作用。2. 肝、肾疾病及重症肌无力患者。3. 神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。4. 术毕需要拔除气管内导管但不宜用新斯的明拮抗药的患者。5. 手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者。（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器（Nerve Stimulator）和加速度肌松监测仪（TOF-Watch SX）。临床常用神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。PTC主要监测深度阻滞，TOF消失，但PTC＞2为中度肌松，PTC≤2属深度肌松。TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。七、肌松药不良反应的防治（一）琥珀胆碱的主要不良反应及其防治1. 心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱；2. 肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；3. 高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的高钾血症；4. 眼内压、颅内压、胃内压升高；5. 恶性高热；6. 过敏反应；7. 禁用和慎用琥珀胆碱患者：（1）禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；（2）慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。（二）非去极化肌松药常见不良反应及其防治米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速静脉注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。八、肌松药临床应用的注意事项1. 严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。2. 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。3. 高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4. 对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。附 件专家组成员：欧阳葆怡（执笔）、吴新民（执笔）、庄心良、杭燕南、闻大翔、王国林、薛张纲、俞卫锋、马虹、徐世元、邓小明、刘斌、张卫、马正良、郭曲练、连庆泉、张马忠、赵晶、王庚通讯作者： 吴新民（ 北京大学第一医院麻醉科，100034）