动脉粥样硬化性心血管疾病是国人致死和致残的首要病因。规范抗栓治疗是降低心血管病事件的重要措施。无论是抗血小板还是抗凝治疗不可避免地带来出血并发症，又以消化道出血最重要和最常见。出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。因此，预防消化道损伤和消化道出血对于长期抗栓治疗患者非常重要。《中华内科杂志》编委会曾组织心内科和消化内科专家于2009年发布《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 ，并于2012年进行了更新为临床医生提供了非常实用的指导建议。鉴于新型抗血小板和抗凝药物不断涌现，两个学科的专家2016年1月再次相聚，共同探讨该领域的最新进展，并针对核心问题给出建议。
抗血小板治疗进展与消化道出血
冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化。2015欧洲非ST段抬高ACS指南M1增加了新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者(如肌钙蛋白升高)不论起始治疗方案如何(包括已服用氯吡格雷)，都应使用替格瑞洛(负荷剂量180 mg，90 mg／d，2次／d)。并首次对双联抗血小板治疗的疗程突破了12个月，即在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗>1年。
真实世界的研究显示，消化道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。4184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率为0.6％。半数以上BARC(Bleeding Academic Research Consortium)3型出血发生在消化道(54.9％)。
来自欧洲的一项注册研究显示，6212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件，30 d内消化道出血比例不到20％，而1年内消化道出血超过30％，长期出血不良反应发生率最常见的部位为胃肠道。
新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS领域的3期临床研究，与氯吡格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效更优，但出血发生率也较高，普拉格雷和替格瑞洛总出血发生率均升高32％，胃肠道出血发生率普拉格雷升高46％，替格瑞洛升高32％；致命性出血未见明显增加。
双联抗血小板治疗疗程的更新推荐主要基于DAPT(The Dual Antiplatelet Therapy)研究和PEGASUS-TIMI 54(Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior HeartAttack Using Ticagrelor Compared to Placebo 0n aBackground ofAspirin—Thrombolysis In Myocardial Infarction 54)研究。
两项研究结果均提示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗可增加严重出血发生率。荟萃分析显示，33 435例伴有心肌梗死病史的患者，平均随访31个月显示，延长双联抗血小板治疗(DAPT)减少主要心血管病事件22％，严重出血发生率增加73％(1．85％比1．09％；RR=1．73，95％C／1．19～2．50；P=0．004)，但是致命性出血没有增加(0．14％比0．17％；P=0．75)。
对于DAFF 12个月后的选择，可参考基于DAPT研究队列建立的DAPT评分[≥75岁2分，65～74岁1分，<65岁O分，糖尿病1分，吸烟1分，既往心肌梗死或PCI 1分，充血性心力衰竭或左心射血分数(LVEF)<30％2分，心肌梗死1分，静脉移植血管PCI2分，支架直径<3 mm 1分]，有助于筛选可从延长DAPT获益的患者。
建议：消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应。无论是新型P2Y12受体拮抗剂还是延长DAPT疗效均优于传统治疗。但总体出血发生率较高，胃肠道出血发生率也较高，应该基于出血风险合理选择，并重视防范。
制定者：
中国心血管病相关专家小组（统称）
抗栓治疗消化道损伤防治专家组
拓展指南：
与抗栓治疗相关指南：
