| 由评估者读下面的题目，被评估人进行回答，根据回答正确与否，填写选项 |
| 危险因素 |
评分 |
| 1.今天是星期几？ |
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| 2.现在是哪个月？ |
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| 3.今天是几号？ |
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| 4.今天是哪一年？ |
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| 5.这是什么地方？ |
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| 6.请说出8、7、2这3个数字。 |
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| 7.请倒过来说刚才这3个数字。 |
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| 8.请说出6、3、7、1这4个数字。 |
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| 9.请听清6、9、4这3个数字，然后数1～10，再重复说出6、9、4。 |
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| 10.请听清8、1、4、3这4个数字，然后数1～10，再重复说出8、1、4、3 |
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| 11.从星期日倒数到星期一 |
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| 12.9加3等于几？ |
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| 13.再加6等于几（在9加3的基础上）？ |
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| 14.18减5等于几？请记住这几个词，等一会我会问你：帽子、汽车、树、26 |
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| 15.快的反义词是慢，上的反义词是什么？ |
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| 16.大的反义词是什么？硬的反义词是什么？ |
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| 17.橘子和香蕉是水果类，红和蓝属于哪一类？ |
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| 18.这是多少钱？ 角 分 |
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| 19.我刚才让你记住的第一个词是什么？（帽子） |
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| 20.第二词呢？（汽车） |
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| 21.第三个词呢？（树） |
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| 22.第四个词呢？（26） |
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| 23.110减7等于几？（103） |
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| 24.再减7等于几？（96） |
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| 25.再减7等于几？（89） |
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| 26.再减7等于几？（82） |
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| 27.再减7等于几？（75） |
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| 28.再减7等于几？（68） |
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| 29.再减7等于几？（61） |
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| 30.再减7等于几？（54） |
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| 评分 |
分 |
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