该问卷一共包括15道题目，主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。请在4-6分钟内完成。
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。 |
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| 1.心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。 |
| 1.1 自己穿衣 |
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| 1.2 淋浴或盆浴 |
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| 1.3 在平地上走90米 |
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| 1.4 整理庭院、干家务事或搬运日杂物 |
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| 1.5 爬一层楼梯，中间没有顿 |
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| 1.6 匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车） |
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| 2、与 2 周前相比，您心力衰竭的症状（呼吸困难、乏力或踝部肿胀）改变了吗？ 目前，我的心衰症状是… |
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| 3、在过去的 2 周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？ |
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| 4、在过去的 2 周里，出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何？ |
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| 5、在过去 2 周平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？ |
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| 6、在过去的 2 周里，您出现的乏力对您的困扰程度如何？ |
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| 7、在过去 2 周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？ |
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| 8、在过去的 2 周里，您出现的呼吸困难对您的困扰程度如何？ |
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| 9、在过去的 2 周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？ |
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| 10、多种因素可以引起心力衰竭症状恶化。如果您心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁？ |
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| 11、您了解做什么能够防止您的心力衰竭症状恶化吗？（例如，控制体重、低盐饮食等）？ |
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| 12、在过去的 2 周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？ |
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| 13、如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？ |
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| 14、在过去的 2 周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落？ |
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| 15、您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度： |
| 15.1 爱好和文娱活动 |
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| 15.2 工作或做家务杂事 |
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| 15.3 探访家人或朋友 |
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| 15.4 亲密或性关系 |
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| 身体限制得分: |
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| 症状频度得分: |
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| 症状稳定性得分: |
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| 症状负担得分: |
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| 自我效能得分: |
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| 生活质量得分: |
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| 社交限制得分: |
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| 总体症状得分（TSS）: |
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| 临床整体得分（CSS）: |
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| 总体综合得分（OSS）: |
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| 总分的分级: |
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| 各条目得分: |
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注：
1、每个子项的最高得分均为100分。一般认为0-25分为差。25-50分为较差。50-75分为好，75-100分为极好。总分的分级也按这个标准，但是并不常用，常用的是各子项得分。得分的计算方式为=100× (原始平均分−该维度的最低可能分值)/(该维度的最高可能分值−该维度的最低可能分值)。
2、KCCQ评分也可以用于治疗前后的评价，如果评分提高5分，称为小改变，提高达10分，称为中到大改变，提高超过20分则称为大改变。
3、身体受限和症状领域（不包括症状稳定性）结合起来，形成功能状态评分。将功能状态与生活质量和社会受限领域结合起来，为临床整体评分。OSS,FSS,CSS得分计算为各子项得分的和的平均数，并不是原始条目得分的平均数
4、各条目得分方便您自行计算。因为KCCQ-23有不同的计算方法，通过原始的得分能进行自由转换。各条目得分中，如果为数字6，则属于选项中“因为其它原因受限或是没有从事这一活动”或“因为其它原因受限或是没有从事这一活动”
5、KCCQ-12简版也十分常用 |
参考文献：
1、Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1245–1255
2、Spertus JA, Jones PG, Sandhu AT, Arnold SV. Interpreting the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in Clinical Trials and Clinical Care: JACC State-of-the-Art Review.J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 17;76(20):2379-2390. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.542
3、Spertus JA, Jones PG. Development and Validation of a Short Version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):469-76. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.001958. PMID: 26307129; PMCID: PMC4885562. |
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全部选择”因为其他原因受限或是没有从事这一活动“得分居然是100分，请检查纠正这个错误
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感谢姜医生一直细心，耐心的解答。业务超级高
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这个计算的是KCCQ-CSS还是OSS？
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太好了
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感谢姜医生，业务精湛，待人和蔼，认真耐心🌹
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