| 本问卷询问您各种眼部症状的程度，以及您在日常生活中遇到的相关问题。在过去的7天，您是否有以下症状 |
| 1.异物感（感觉眼睛里有东西）发生的频率 |
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| 2.异物感（感觉眼睛里有东西）对你的影响的程度？ |
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| 3.眼睛干发生的频率？ |
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| 4.眼睛干对你的影响的程度？ |
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| 5.眼睛痛发生的频率？ |
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| 6.眼睛痛对你的影响的程度？ |
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| 7.眼睛疲劳发生的频率？ |
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| 8.眼睛干疲劳对你的影响的程度？ |
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| 9.眼睛发沉发生的频率？ |
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| 10.眼睛发沉对你的影响的程度？ |
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| 11.眼睛红发生的频率？ |
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| 12.眼睛红对你的影响的程度？ |
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| 13.（因为眼部症状）难以使我的眼肯保持睁开的状态的频率？ |
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| 14.（因为眼部症状）难以使我的眼肯保持睁开对你的影响的程度？ |
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| 15.在从事要求持续注视的活动（如：用电脑工作、阅读、针织等）时视线变得模糊的频率？ |
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| 16.在从事要求持续注视的活动（如：用电脑工作、阅读、针织等）时视线变得模糊对你的影响的程度？ |
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| 17.觉得光线太亮发生的频率？ |
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| 18.觉得光线太亮对你的影响的程度？ |
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| 19.在阅读报纸，杂志或书籍时眼部症状更严重 |
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| 20.在阅读报纸，杂志或书籍时眼部症状更严重对你的影响的程度？ |
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| 21.在看电视或使用电脑/手机时眼部症状更严重？ |
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| 22.在看电视或使用电脑/手机时眼部症状更严重对你的影响的程度？ |
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| 23.眼部症状使我的注意力下降 |
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| 24.眼部症状使我的注意力下降对你的影响的程度？ |
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| 25.眼睛症状影响了工作、家务或学习？ |
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| 26.眼睛症状影响了工作、家务或学习对你的影响的程度？ |
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| 27.因为眼部症状往往不愿意离开住所？ |
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| 28.因为眼部症状往往不愿意离开住所对你的影响的程度？ |
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| 29.因为眼瓿症状而情绪低落？ |
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| 20.因为眼瓿症状而情绪低落对你的影响的程度？ |
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| 31.最后，请告诉我们您在过去一周的总体感受，包括您的眼部症状及其对您日常生活的影响，请从下面的回答中选择最准确描述您情况的选项 |
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| 对日常生活的影响： |
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| 眼部症状的困扰： |
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| 总体感受得分： |
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| 总分： |
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| 各单项得分： |
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说明：
干眼相关生活质量评分量表(DEQS)经过完善的开发和临床验证，可有效评估眼部症状和对患者日常生活的影响，可为临床工作提供帮助。
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参考文献：
Sakane Y, Yamaguchi M, Yokoi N, et al. Development and validation of the Dry Eye-Related Quality-of-Life Score questionnaire. JAMA Ophthalmol. 2013 Oct; 131(10): 1331-8. |
