| 本量表使用范围为3-16岁儿童的父母进行评估。每个项目按“无”、“稍有”、“相当多”、“很多”不同程度进行评价，选择最合适的选项 |
| 1.某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛） |
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| 2.每天紧张的生活使我感到苦闷 |
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| 3.我觉得自己和大自然之间有种疏远的感觉 |
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| 4.我的思想观念和许多人的思想观念不一致 |
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| 5.遇到麻烦时，我无法依靠他人给予支持和帮助 |
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| 6.我时常体验到有种无能为力感 |
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| 7.我有一种讨厌自己的嫌弃感 |
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| 8.我觉得生活在一个自己不满意的社会中 |
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| 9.我感到生活在远离大自然的环境中 |
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| 10.我感到周围的人像陌生人一样 |
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| 11. 我的理想和意愿与现实不一致 |
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| 12.我没有空虚的感觉 |
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| 13.我对目前的生活感到满意 |
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| 14.我喜欢我自己 |
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| 15.即使与朋友在一起，我也经常感到孤独寂寞 |
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| 16.我经常感到不得不去做自己不想做的事 |
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| 17.我感到生活在比较令人满意的社会中 |
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| 18.我感到与周围的人很亲近 |
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| 19.我感到被什么东西束缚了自由 |
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| 20.我对自己持肯定的态度 |
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| 21.朝夕万变、世事无常，我不能把握 |
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| 22.我感到与亲人之间的感情很亲近 |
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| 23.我感到大自然离我的生活环境越来越远了 |
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| 24.我感到和他人之间有距离 |
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| 25.我感到自己是一个不错的人 |
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| 26.我对他人失去了兴趣，而且不关心他们 |
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| 27.我有一种被什么东西逼迫的感觉 |
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| 28.我感到自己不能溶入到周围的环境中 |
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| 29.我总感到自己对许多事情不能控制 |
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| 30.我觉得自己的生活缺乏充实感 |
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| 31.我总觉得自己是一个失败者 |
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| 32.现在的各种思想那么多，我无法确定该信奉哪一个 |
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| 33.我感到和朋友之间的关系很亲近 |
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| 34.总的来说，我对自己感到满意 |
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| 35. 我时常体验到一种紧张压迫感 |
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| 36.我感到自己不能溶入到朋友的圈子中去 |
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| 37.我对许多事情感到无能为力 |
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| 38.我感觉自己的生活漫无目标 |
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| 39.校园昔日的宁静和优美已经离我们远去了 |
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| 40.如今的事态变化太快，使我在选择要遵循什么准则时经常遇到困难 |
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| 41.我感到自己和自己有种疏远的感觉 |
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| 42.我感到我的周围缺乏大自然宁静、清新的气息 |
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| 43.遇到麻烦时，我无法依靠集体或组织给予道义上的支持和帮助 |
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| 44.我感到自己的思想压力很大 |
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| 45. 我对目前的生活感到不满意 |
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| 46.我有使自己的生活环境尽量靠近自然的强烈愿望 |
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| 47.我有一种空虚的感觉 |
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| 48.我感到和亲人之间有种疏远感 |
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| 品行行为: |
| 学习问题 |
| 心神障碍 |
| 冲动-多动 |
| 焦虑 |
| 多动指数 |
