| 下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请选择最符合的选项。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！ |
| 1.总体来讲，您的健康状况是 |
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| 2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： |
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| 3.健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ |
| （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 |
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| （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： |
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| （3）手提日用品。如买菜、购物等 |
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| （4）上几层楼梯 |
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| （5）上一层楼梯 |
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| （6）弯腰、屈膝、下蹲 |
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| （7）步行1500米以上的路程 |
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| （8）步行1000米的路程： |
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| （9）步行100米的路程 |
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| （10）自己洗澡、穿衣 |
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| 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ |
| （1）减少了工作或其他活动时间 |
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| （2）本来想要做的事情只能完成一部分 |
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| （3）想要干的工作或活动种类受到限制 |
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| （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） |
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| 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ |
| （1）减少了工作或活动时间 |
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| （2）本来想要做的事情只能完成一部分 |
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| （3）干事情不如平时仔细 |
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| 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ |
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| 7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ |
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| 8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ |
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| 9.您的感觉；以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ |
| （1）您觉得生活充实 |
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| （2）您是一个敏感的人 |
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| （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来 |
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| （4）您的心理很平静： |
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| （5）您做事精力充沛： |
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| （6）您的情绪低落 |
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| （7）您觉得筋疲力尽： |
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| （8）您是个快乐的人： |
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| （9）您感觉厌烦： |
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| （10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： |
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| 10.总体健康情况，请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ |
| （1）我好象比别人容易生病： |
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| （2）我跟周围人一样健康： |
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| （3）我认为我的健康状况在变坏： |
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| （4）我的健康状况非常好： |
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| 生理机能(PF)得分: |
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| 生理职能(RF)得分: |
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| 躯体疼痛(BP)得分: |
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| 一般健康状况(GH)得分: |
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| 精力(VT)得分: |
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| 社会功能(SF)得分: |
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| 情感职能(RE)得分: |
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| 精神健康(MH)得分: |
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| 健康变化(HT)得分: |
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等待验血
28
颈椎手术顺利完成
127
等待腰椎手术
122
现在感觉脚不舒服，行走不便
106
这个量表有问题，第七题和第八题都选择完全没问题，居然得分不是100分。
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