上消化道症状严重程度量表(PAGI-SYM)

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说明：以下问题是在最近半个月（2周）内，您的上消化道症状的严重程度。阅读完每个问题后，选择最符合您的情况的选项。
1 在过去2周内，白天出现胃灼热（胸部或喉咙的烧灼感）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

2 在过去2周内，晚上（躺着）出现胃灼热（胸部或咽喉烧灼感）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

3 在过去2周内，白天出现胃反流（胃液进入喉咙）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

4 在过去2周内，晚上（躺着）出现胃反流（胃液进入喉咙）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

5 在过去2周内，白天感到胸部不舒服的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

6 在过去2周内，晚上（睡觉时）胸部感到不舒服的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

7 在过去2周内，上腹部（肚脐上方）疼痛的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

8 在过去2周内，下腹部（肚脐以下）疼痛的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

9 在过去2周内，上腹部（肚脐上方）不适的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

10 在过去2周内，下腹部（肚脐下方）不适的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

11 在过去2周内，胃或腹部（体积）明显变大的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

12 在过去2周内，腹部肿胀感（你感觉需要松解你的衣服）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

13 在过去2周内，胃饱胀感的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

14 在过去2周内，食欲不振（食欲减退）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

15 在过去2周内，口中有苦味或酸味的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

16 在过去2周内，恶心（感觉胃部不舒服，好像要呕吐）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

17 在过去2周内，干呕（像呕吐一样，但什么也吐不出来）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

18 在过去2周内，呕吐（呕出胃内容物）的情况	无症状很轻轻度中度较重严重

19 在过去2周内，无法吃一顿普通或正常的饭	无症状很轻轻度中度较重严重

20 在过去2周内，饭后感到过度腹胀或饱胀的情况	无症状很轻轻度中度较重严重
胃灼热/反流：	分
恶心/呕吐：	分
饱腹感/早饱感：	分
腹胀：	分
上腹部疼痛：	分
下腹部疼痛：	分
总分：	分

参考文献： A M Rentz，et al.Development and psychometric evaluation of the patient assessment of upper gastrointestinal symptom severity index (PAGI-SYM) in patients with upper gastrointestinal disorders，Qual Life Res. 2004 Dec;13(10):1737-49.