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| 下面的问题是针对您在过去的一个月里的情况进行评估。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
| 基本信息 |
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| 您的姓名 |
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| 您的性别 |
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| 您的年龄 |
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| 您的手机号 |
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| 文化程度 |
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| 职业 |
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| 以下是问卷 |
| 在过去的一个月里，以下症状对您的困扰程度如何? |
| 1.心悸 |
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| 2.心跳不规则 |
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| 3.头晕眼花 |
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| 4.胸闷、胸痛 |
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| 在过去的一个月里，以下活动是否因为您的心房颤动受限? |
| 5.娱乐休闲、运动、从事兴趣爱好的能力 |
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| 6.和家人朋友相处、一起做事的能力 |
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| 7.感到疲劳对活动能力的限制 |
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| 8.感到气短对活动能力的限制 |
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| 在过去的一个月里，由于您的房颤，您做以下运动是否感到困难? |
| 9.运动锻炼 |
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| 10.快走 |
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| 11.快步走爬坡/提东西/爬楼梯不需要停下来休息 |
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| 12.做剧烈活动，如搬运重家具，跑步，壁球/网球/游泳等剧烈的体育运动 |
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| 在过去的一个月里，您是否被以下症状困扰？ |
| 13.担心房颤随时会发作 |
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| 14.担心从长期来看，房颤会使所患疾病病情恶化 |
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| 在过去的一个月里，由于您的房颤治疗，您有多少困扰？ |
| 15.担心药物治疗的副作用 |
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| 16.担心一些介入手术，比如消融、手术、植入起搏器等过程中的并发症或副作用 |
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| 17.担心抗凝剂的副作用，比如流鼻血、刷牙时牙龈出血、伤口大量出血或淤青 |
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| 18.担心治疗会影响日常生活 |
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| 在过去的 1 个月里，您对以下方面的满意程度如何? |
| 19.目前的治疗措施控制住房颤的效果 |
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| 20.治疗措施缓解房颤相关症状的效果 |
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| 症状得分: |
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| 社会功能得分: |
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| 身体功能得分: |
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| 情绪功能得分: |
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| 治疗顾虑得分: |
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| 治疗满意度得分: |
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| 总得分: |
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| 各单项得分: |
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| 说明：量表采用7点李克特反应，范围从最严重的限制/症状到无限制/症状。得分 0 分表示最严重的症状或残疾，100 分表示没有限制或残疾。因此，AFEQT 工具上的分数越高，健康状况越好。
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参考文献：
Spertus J, Dorian P, Bubien R, Lewis S, Godejohn D, Reynolds MR, Lakkireddy DR, Wimmer AP, Bhandari A, Burk C.Development and validation of the Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT) Questionnaire in patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Feb;4(1):15-25. doi: 10.1161/CIRCEP.110.958033
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