在下面的调查问卷中，您需要评估化疗后恶心和呕吐对您的生活质量的影响程度。第一组9个问题涉及恶心，第二组9个问题涉及呕吐。调查问卷大约需要10分钟或更短时间才能完成。请在开始之前阅读说明。仔细考虑每个问题，因为您的答案可能有助于开发能够改善未来患者生活质量的治疗方法。
每个问题都是评估您在过去五天内恶心（或呕吐）对您生活质量的影响程度。请关注您在该时间段内的体验。我们对你的意见感兴趣，而不是朋友的家人。您的答案将保密。你必须回答每个问题。如果您不确定答案或不理解问题，请仔细阅读问题。
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| 1.在过去的5天，您恶心的程度？ |
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| 2.在过去5天内，恶心影响到您的日常娱乐或休闲活动的能力有多大？ |
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| 3.在过去5天内，恶心影响了您做饭或维修家里小家具的能力有多大？ |
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| 4.在过去的5天里，恶心对您享用餐点的能力有多大影响？ |
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| 5.在过去5天内，恶心对您饮水或喝饮料的能力有多大影响？ |
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| 6.在过去的5天里，恶心影响了您与家人和朋友共度时光的意愿有多大？ |
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| 7.过去5天内，恶心影响您的日常功能了吗？ |
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| 8.过去5天内，恶心对您个人造成的困难程度有多大 |
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| 9.在过去5天内，恶心对离您最亲近的人造成困扰的程度有多大 |
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| 10.在过去5天内，您呕吐的严重程度？ |
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| 11.在过去5天内，呕吐影响到您的日常娱乐或休闲活动的能力有多大？ |
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| 12.在过去5天内，呕吐影响您做饭或维修家里小家具的能力有多大？ |
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| 13.在过去的5天里，呕吐对您享用餐点的能力有多大影响？ |
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| 14.在过去5天内，呕吐对您饮水或喝饮料的能力有多大影响？ |
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| 15.在过去的5天里，呕吐影响了您与家人和朋友共度时光的意愿有多大？ |
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| 16.过去5天内，呕吐影响您的日常功能了吗？ |
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| 17.过去5天内，呕吐对您个人造成的困难程度有多大 |
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| 18.在过去5天内，呕吐对离您最亲近的人造成困扰的程度有多大 |
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| 恶心得分: |
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| 呕吐得分: |
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| 总分: |
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参考文献：
本问卷需要事先得到原作者授权后才能商业化使用
Lindley CM, Hirsch JD, O'Neill CV, Transau MC, Gilbert CS, Osterhaus JT. Quality of life consequences of chemotherapy-induced emesis. Qual Life Res. 1992 Oct;1(5):331-40
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