| 下列问题是为评估咳嗽对您生命质量的全方位影响而设计的。请认真阅读每一个问题，选择您认为最好的答案上。请如实回答所有问题。
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| 1.近两周来,咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗? |
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| 2.近两周来,您会因咳嗽有痰而烦恼吗? |
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| 3.近两周来,咳嗽会让您感到疲倦吗? |
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| 4.近两周来,您觉得能控制咳嗽吗? |
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| 5.近两周来,咳嗽会让您觉得尴尬吗? |
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| 6.近两周来,咳嗽会让您焦虑不安吗? |
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| 7.近两周来,咳嗽会影响您的工作或其他日常事务吗? |
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| 8.近两周来,咳嗽会影响您的整个娱乐生活吗? |
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| 9.近两周来,接触油漆油烟会让您咳嗽吗? |
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| 10.近两周来,咳嗽会影响您的睡眠吗? |
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| 11.近两周来,您每天阵发性咳嗽发作多吗? |
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| 12.近两周来,您会因咳嗽而情绪低落吗? |
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| 13.近两周来,咳嗽会让您厌烦吗? |
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| 14.近两周来,咳嗽会让您声音嘶哑吗? |
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| 15.近两周来,您会觉得精力充沛吗? |
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| 16 近两周来,咳嗽会让您担心有可能得了重病吗? |
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| 17 近两周来,咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗? |
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| 18 近两周来,您会因咳嗽中断谈话或接听电话吗? |
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| 19 近两周来,您会觉得咳嗽惹恼了同伴﹑家人或朋友? |
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| 生理领域得分: |
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| 心理领域得分: |
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| 社会领域得分: |
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| 总得分: |
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