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| 伴侣相处会有许多冲突发生。我们想了解您和您伴侣相处过程中是否有下列的情形发生，请按照您的实际情况回答下列所有问题（题中的“他”是指您的伴侣，可以用来表示您丈夫、前夫或同居男友）。 |
| 1.曾威胁要杀您。 |
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| 2.您相信他也能杀您。 |
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| 3.控制大部分生活(经济控制、限制人身自由等)。 |
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| 4.对您有暴力且经常性的忌妒（如曾说我若不能拥有您，其他人也不能） |
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| 5.他曾威胁要自杀，或尝试要自杀 |
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| 6.他有没有对您说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死”。 |
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| 7.他曾威胁您，要伤害您娘家的人，以阻止您离开他。 |
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| 8.您是否认为在未来的两个月内他一定会对你进行身体上的伤害。 |
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| 9.在您与他的关系变得不好后，他是否曾经监视您（如跟踪、监听、检查手机、定位，等）？ |
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| 10.曾有使您不能呼吸的行为（如勒脖子、压头入水、用枕头闷）。 |
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| 11.曾有除了使您不能呼吸以外的其它明显的致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油）。 |
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| 得分： |
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| 分级： |
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注：
亲密伴侣暴力(intimate partner violence，IPV)，有时也被称为家庭暴力或伴侣虐待，是指现在或曾经处于亲密关系中的异性伴侣之间发生的躯体攻击、性强迫、心理/情感虐待和控制行为。可以是发生在婚姻内的夫妻间、长期的伴侣关系间、短期的亲密关系中，也可以发生在关系终止后的前伴侣间。
2002年Wu等人首次将其翻译成中文并对其进行了初次修订，用以对中国香港地区的老年人的死亡焦虑情况进行研究，译本量表的内部一致性系数为0.6（Carpenito，2001）。中文版死亡焦虑量表（CT-DAS）是2012年杨红等修订完成的，修订后的量表共4个维度。量表的内部一致性系数为0.762，结构效度良好。 |
参考文献：
麻超，李洪涛，等：危险评估量表修订版的信效度检验，中国心理卫生杂志，2012，26（7）：547
付昨霖.家庭暴力危险性评估量表的标准化研究.北京建筑大学,2019.
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