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| 下面的问题是针对您实际情况进行选择，请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
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| 1.当我和家人在一起时我感到孤独 |
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| 2.我感觉自己是一群朋友中的一员 |
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| 3.我有一个浪漫的伴侣，我会和他分享我最私密的想法和感受 |
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| 4.我的家人中没有人可以给我支持和鼓励，但我希望有 |
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| 5.我的朋友理解我的动机和理由 |
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| 6.我有一个恋爱或婚姻伴侣，他能给我所需的支持和鼓励 |
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| 7.我没有任何朋友与我持相同观点，但我希望有 |
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| 8.我感觉和家人很亲近 |
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| 9.我可以依靠朋友的帮助 |
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| 10.我希望我能拥有更令人满意的恋爱关系 |
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| 11.我感觉自己就是家庭的一份子 |
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| 12.我的家人非常关心我 |
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| 13.我没有任何理解我的朋友，但我希望有 |
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| 14.我有一个浪漫的伴侣，我为他的幸福做出了贡献 |
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| 15.我对亲密的恋爱关系有着尚未满足的需求。 |
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| 家庭孤独得分: |
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| 爱情孤独得分: |
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| 社会孤独得分: |
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| 总得分: |
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| 各单项得分: |
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注：
1.
原版成人社交和情感孤独量表简化版（SELSA）共有37个条目，比较多。这是其原作者简化后版本，仍然保留其三个因子属性，条目为15条，而且每个因子均为5个条目，每个因子总分均为35分，得分越高，表明越孤独。目前这个简化版十分常用。
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参考文献：
DiTommaso E, & Spinner B. The development and initial validation of The Social and Emotional
Loneliness Scale for Adults (SELSA). Personality and Individual Di erences, 1993,14, 127
DiTommaso E, Brannen C, Best LA. Measurement and validity characteristics of the short version of the social and emotional loneliness scale for adults. Educational and Psychological Measurement. 2004;64(1):99–119. doi: 10.1177/0013164403258450.
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