| 您好！感谢您参与本次调查，本次问卷凋査采用无记名的方式，答案无所谓对错，结果仅供研究使用，我们会对您所填的内容严格保密。答题前，请先认真填写个人基本情况，然后认真阅读各问卷指导语并依次作答，注意不要遗漏任何一个问题，您真实的回答对研究的结果很重要。再次感谢您的支持！ |
| 1.我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善 |
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| 2.对我来说，在学校做的功课大多数都很有价值，很有意义 |
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| 3.有时我不能确定自己到底是谁 |
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| 4.我觉得家人并不像我想要的那样与我亲近 |
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| 5.当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们 |
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| 6.我经常怀疑我是否会成为我想的那种人 |
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| 7.在大多数时间里我不（很难）知道自己该怎么做，因为我不知道别人对我的期望是什么 |
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| 8.我经常感到自己无法参加别人正在做的事 |
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| 9.当我遇到问题或者需要别人帮助时，我很难指望他们 |
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| 10.当我正在表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我 |
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| 11. 我经常发现自己很难投入到正在做的事情中 |
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| 12.几乎没有人真正关心我的内心感受 |
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| 13.我总的感觉是，我与其他同学有很多共同兴趣 |
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| 14.与别人在一起时，我经常感到个孤独寂寞 |
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| 15.如果我可以选择的话，我会选择一种和现在完全不同的方式来生活 |
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| 他人疏离感 |
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| 怀疑感 |
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| 自我疏离感 |
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| 无意义感 |
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| 总分 |
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| 说明 |
总分60分，总分越高，疏离感越强
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