儿童躯体化量表（CSI）（学生填写）

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症状（以下所列的各症状均为不明原因下所出现）	严重程度
1.手臂或腿痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
2.胸痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
3.感觉举手或抬脚有沉重感	从不或很少有时或轻度经常或明显
4.肌肉无力	从不或很少有时或轻度经常或明显
5.关节疼痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
6.感到身体某部分软弱无力	从不或很少有时或轻度经常或明显
7.行走困难	从不或很少有时或轻度经常或明显
8.感觉心跳很快	从不或很少有时或轻度经常或明显
9.呼吸困难	从不或很少有时或轻度经常或明显
10.肌肉酸痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
11. 吞咽困难	从不或很少有时或轻度经常或明显
12.麻木或刺痛感	从不或很少有时或轻度经常或明显
13. 惊厥（全身或四肢抽痉，类似于癫痫发作）	从不或很少有时或轻度经常或明显
14.恶心或者胃部不舒服	从不或很少有时或轻度经常或明显
15.胃或腹痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
16.腹泻	从不或很少有时或轻度经常或明显
17.呕吐	从不或很少有时或轻度经常或明显
18.头痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
19.腹胀	从不或很少有时或轻度经常或明显
20.精力不足	从不或很少有时或轻度经常或明显
21. 感觉咽喉部有异物（梗阻感或哽咽感）	从不或很少有时或轻度经常或明显
22.无缘无故的出汗或脸潮红	从不或很少有时或轻度经常或明显
23. 失明	从不或很少有时或轻度经常或明显
24.小便困难	从不或很少有时或轻度经常或明显
25.胃便秘	从不或很少有时或轻度经常或明显
26.失声	从不或很少有时或轻度经常或明显
27.小便时感觉疼痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
28.突然晕倒	从不或很少有时或轻度经常或明显
29.记忆丧失	从不或很少有时或轻度经常或明显
30.复视	从不或很少有时或轻度经常或明显
31. 头晕	从不或很少有时或轻度经常或明显
32.腰背痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
33. 耳聋	从不或很少有时或轻度经常或明显
34.看东西模糊	从不或很少有时或轻度经常或明显
35.生殖器部位疼痛	从不或很少有时或轻度经常或明显
36.嘴里没味或舌苔很厚	从不或很少有时或轻度经常或明显
37.皮肤瘙痒	从不或很少有时或轻度经常或明显
38.手足颤抖	从不或很少有时或轻度经常或明显
39.突然瘫痪	从不或很少有时或轻度经常或明显
40.入睡困难或早醒	从不或很少有时或轻度经常或明显
41.口干	从不或很少有时或轻度经常或明显
42.反复诉说皮肤斑点或疤痕	从不或很少有时或轻度经常或明显
胃肠道症状得分:
疼痛/虚弱症状得分:
心血管及其它症状得分:
假神经症状得分:
总分: